贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表.docx

贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表 姓名 省 市 区、县（市） 手术定点医院名称 填表日期 年 月 曰 贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 家庭住址 监护人姓名 与儿童关系 联系电话 矫治手术 实施情况 肢残部位 □上肢 □下肢 □脊柱 手术部位 □上肢（□左上肢□右上肢） □下肢（□左下肢□右下肢） □脊柱（□颈椎□胸椎□腰椎） 其他 手术名称 手术时间 年 月 日 手术出院疗效评价 □显效 □有效 □无效 手术医生签名： 术后康复训练指导意见： 医师： 需要说明的问题： 1、 是否需要再次手术 2、 出院时外固定方式（石膏、矫形器）？ 3、 其他 医师：  定点医院（章） 肢体残疾矫治手术儿童出院疗效评价标准 项 目 评价分值 说 明 畸形矫正 3 2 1 0 □完全矫正 □大部分矫正 □部分矫正 □未矫正 痉挛缓解 3 2 1 0 □明显减轻 □部分减轻 □略有减轻 □无改善 并发症 3 2 1 0 □无并发症 □轻度并发症（经处理后不影响功能恢复） □中度并发症 □重度并发症 患者满意度 3 2 1 0 □很满意 □满意 □较满意 □不满意 评价标准 平均得分 1.5 0.6-1.5 0.6 疗效评价 显效 冇效 无效  注： 1、 此标准只用于患者出院前手术评价。 2、 “平均得分”是项LI评价得分之和除以“3”所得值。 术后康复训练登记 训练计划 4产棘 坐伸洗 □ 口13 3久物 身阶衣 翻台脱 □下穿 HH 、 、 n 刃1 7 1申 矫形器装配 ffi和 □ □ 踝肘 膝肩 □ □ 肘 膝 眉 □ □ 足腕 踝肘艮 □□劈 部手辅 足腕他 □ □其 月 年 至 H 月 年 意 满 较 □ 意 满 □ 训练人员签名： 年 月 日 家长签名： 年 月 日 康复机构（章） 训练记录 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 记录日期 年 月 日 训练人员签名 注：此表由训练人员记录每周训练的主要内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等。 （可另加页） 术后康复情况回访记录 （-） 术后是否坚持康复训练？ □在社区卫生站或康复站训练 □在家庭训练 □没有进行训练 其它 （-） 术后运动功能及生活自理能力改善情况？ □明显改善 □有所改善 □无改善 （三） 手术儿童和家长对目前康复状况是否满意？ □满意 □较满意 □不满意 （四） 还有哪些康复需求和问题？ □康复医疗 □康复训练指导 □辅助用具（拐杖、轮椅等） □康复知识普及读物 其它 （五）如何帮助解决以上问题及困难 回访人签名： 回访曰期： 年 月 曰 照片资料 手术前： 年 月曰 年 月曰