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皖南医学院辅修专业学习申请表
姓名
学号
主修专业
年级班级
是否补考/
是（ ）
大一 /大二
补考科目
/否
学年平均分
申请辅修 专业名称
联系方式
辅修申请：
本人充分了解了学校辅修的相关规定及所选专业的辅修培养方
案，符合辅修申请条件，自愿申请参加辅修学习，并自觉遵守学校辅
修相关各项规章制度。
申请人签名 年 月 日
辅导员意见
主修专业所在学院意见
签字：
负责人签章：
年 月 日
年 月 日
辅修专业所在学院意见
教务处意见：
负责人签章：
负责人签章：
年 月 日
年 月 日
注：年级班级，请按示例填写，如 17临床（01）。
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