罗盖全与终末期肾脏病.ppt

钙磷代谢与骨病 维生素D在体内的分布 维生素D是人体必需的一种激素 维生素D3的前体－－脱氢胆固醇分布在皮肤中 vitD3是没有活性的，贮存在血浆、肝、脂肪和肌肉内 vitD2人体不能合成，全部靠食物摄取 人体中vitD3的储存形式是25(OH)vitD3 1,25(OH)2vitD3是最高活性形式，活性是25(OH)vitD3的100－200倍 正常人体每天合成的1,25-(OH)2-vitD3约为0.5－1.0ug 维生素D（骨化三醇）的生理功能－－与骨代谢有关 促进肠道对钙的吸收以及肾脏对钙的重吸收 双向调节PTH，维持正常的骨代谢水平 作用于成骨细胞，促进骨基质的形成 维生素D（骨化三醇）的生理功能－－与骨代谢无关 肌肉－－提高肌力 血液－－参与凝血 软骨－－调节胶原生成、促进软骨蛋白聚糖的合成 免疫系统－－抑制某些炎症因子的生成、调节免疫相关细胞因子的合成。 神经 使用方法（1） 小剂量持续疗法： 主要适用于轻度继发性甲旁亢患者或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段 用法：0.25ug，每天1－2次，口服 剂量调整： 若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标范围 如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%，治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。 使用方法（2） 大剂量间歇疗法（冲击疗法）： －主要适用于中重度继发性甲旁亢患者 用法： PTH 300-600pg/ml, 每次0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 PTH 600-1000pg/ml,每次1－4ug，每周2－3次，口服 PTH 1000pg/ml,每次3－7ug，每周2－3次，口服 剂量调整： 如果经治疗4－8周后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加25－50%； 一旦PTH降到目标范围， 剂量减少25－50％，并根据PTH水平，不断逐渐调整 剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围 目标范围 监测 1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策 副作用： 高钙血症及转移性钙化。 1,25(OH)2 D3应用不当使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生增多。 1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策 对策：严密监测血Ca、P、iPTH 若有血磷升高，首先积极降磷 ；如有可能，建议使用不含钙的磷结合剂 建议1,25(OH)2 D3于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药 出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析（1.25mmol/L）；严重高血钙时应减少1,25(OH)2 D3的用量或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。 5期CKD患者PTH不宜抑制过低，应维持在150－300pg/ml为宜。 使用活性vitD的风险受益评估 活性维生素D（罗盖全） 与终末期肾脏病 2008年3月27日 维生素D的代谢途径 脱氢胆固醇 VitD3 25(OH)VitD3 1,25(OH)2VitD3 阿法D3 1,25(OH)2VitD3 活 性 罗盖全 1,25(OH)2VitD3 1α羟化酶 25羟化酶 3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L) 8.4-10.2mg/dl** (2.10-2.54mmol/L) 150-300pg/ml (16.5-33pmol/L) 5期 同 上 70-110pg/ml (7.7-12.1pmol/L) 4期 2.7-4.6mg/dl (0.87-1.49mmol/L) 8.4-9.6mg/dl (2.10-2.37mmol/L) 35-70pg/ml (3.85-7.7pmol/L) 3期 P Ca* 钙、磷维持水平 PTH目标范围 分期 根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平 * 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(0.4-白蛋白浓度g/dl) ** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca×P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 1月内 1次/2周 1月后 1次/月 1月内 1次/2周 1月后 1次/月 3月内 至少1次/月 3月后 1次/3月 5期 3月内 1次/月 3月后 1次/3月 3月内 1次/月 3月后 1次/3月 6月内 至少1次/3月 6月后 1次/3月 3、4期 P Ca PTH 监测频率 分期 受益 风险 维持体内的VITD水平，继续发挥其生理功能（骨、肌肉、关节、神经、血液、免疫） 高钙磷