中国脑出血诊治指南XX.ppt

推 荐 意 见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定 ，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用 (I 级推荐， A 级证据 ) 。 ( 五 ) 药物治疗 2 ．神经保护剂 ：研究显示自发性脑出血 6 h 内 应用自由基清除剂 NXY-059 治疗是安全、可耐受的， 但未改善临床预后。铁螯合剂的疗效有待进一步临 床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉 在脑出血方面的临床研究与分析，对改善脑出血患 者的神经功能缺失评分起到了积极的作用，但尚缺 乏采用多中心安慰剂对照的高质量 RCT 研究报告。 ( 五 ) 药物治疗 3. 中药制剂 ：中药制剂在我国也较多应用于 治疗出血性脑卒中。有中药制剂用于脑出血治疗 的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的 局限性，尚需进行高质量、大样本的 RCT 予以进一 步证实。 推 荐 意 见 神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需 开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅱ级推荐， c 级证据 ) 。 ( 六 ) 病因治疗 1 ．口服抗凝药 (OACs) 相关脑出血 2 ．肝素相关脑出血 3 ．溶栓治疗相关的脑出血 4 ．抗血小板药物相关脑出血 1 ．口服抗凝药 (OACs) 相关脑出血 脑出血是服用华法林最严重的并发症，有 12 ％～ 14 ％的脑出血是由 OACs 所致。随着患有心房 纤颤、植人人工瓣膜及需要预防深静脉血栓的老 年人越来越多，华法林相关的脑出血的比例也相 应增多。与自发性脑出血相比，华法林相关的脑 出血最初的血肿体积更大 ( 当 INR>3 时 ) ，血肿扩大 的时间窗更长，预后更差。 1 ．口服抗凝药 (OACs) 相关脑出血 治疗华法林相关脑出血传统上是用维生素 K ．对 抗华法林的抗凝作用，但它使 INR 正常化需要几个小 时。新鲜冰冻血浆的效果受到过敏和感染性输血反 应、处理时间和纠正 INR 所需容量的限制。目前 浓缩 型凝血酶原复合物 (PCC) 和凝血因子 rF'qlla 可以作 为潜在的治疗药物，但其可行性、安全陛和有效性 尚需进一步证实。 PCC 所含的凝血因子的浓度高，可 以迅速使 INR 值正常化，无感染的风险，相对便宜， 可能是一个有用的选择。 rFVIIa 亦可以迅速纠正升 高了的 INR 值，但它不能补充所有的维生素 K 依赖的 凝血因子，美国血液病学会的系统评价不推荐常规 使用 rFVIIa 以对抗华法林的作用。 2 ．肝素相关脑出血 关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料 可以参考。可以用硫酸鱼精蛋白使 ATPP 恢复正常。 由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔 时间越长，拮抗所需用量越少。推荐剂量是 1 mg ／ 100 U 肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间 进行调整。如用肝素后 30 — 60 分，需 0.5 — 0.75mg 和 1 mg 肝素， 2 小时后只需 0.25 ～ 0.375mg. 。 3 ．溶栓治疗相关的脑出血 目前研究证实，对缺血性脑卒中患者，采用 静脉 rt — PA 溶栓治疗时，症状性脑出血的发生率 为 3 ％一 9 ％；采用动静脉同时溶栓时为 6 ％；而采 用动脉尿激酶溶栓时为 10 ． 9 ％。溶栓治疗后出现 大量脑出血，一般预后差，因为血肿有持续增大 倾向，且呈多位点出血。目前推荐的治疗方法包 括输入血小板 (6 — 8 个单位 ) 和包含凝血因子Ⅷ的 冷沉淀物，以快速纠正 rt — PA 造成的系统性纤溶 状态。 4 ．抗血小板药物相关脑出血 抗血小板药物在卒中一级二级预防中发挥重要作用 ，长期服用抗血小板药物的人群明显增加，但这可能增加 阿司匹林相关脑出血的风险。有研究发现，服用阿司匹林 人群中，每 10000 人中脑出血增加 12 例。老年人、尤其是 未经治疗的高血压患者中大剂量阿司匹林引起脑出血的风 险进一步增加。联合使用阿司匹林和氯吡格雷时可能增加 脑出血的风险。但脑出血血肿扩大或临床预后不良与服用 阿司匹林和血小板功能障碍的关系尚无一致结论。目前尚 无证据显示有特异的药物用于治疗阿司匹林相关的脑出血 。血小板置换的疗效尚不明确，还有待开展进一步研究。 推 荐 意 见 (1) 使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药 (I 级推荐 ， B 级证据 ) 。 (2) 对口服抗凝药物 ( 华法林 ) 相关脑出血，静脉应用维 生素 K(I 级推荐， c 级证据 ) 、新鲜冻干血浆和PCC(Ⅱ级推 荐， B 级证据 ) 各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗 凝药物 ( 达比加群、阿哌沙班、利伐沙班 ) 相关脑出血，目 前缺乏快速有效拮抗药物。 (3) 不推荐 rFVIIa 单药治疗口服抗凝药相关脑出血 (IV 级推荐， D 级证据 ) 。 推 荐 意 见 (4) 对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸