脑出血疑难病例讨论解析.ppt

一例脑出血疑难病例讨论 外二科 胡婷 16-12-15 ? 讨论点 ? 病情观察要点 ? 护理安全防范措施 定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动 脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。 占全部脑卒中 20 ～30℅，本病好发于 50 ～ 65 岁，男女发病率相近，年青人患高血压 可并发脑出血出血。主要临床特征为突然 发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障 碍。 病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并 小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉 粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、 脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血 管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗 等。 临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病 率高。多在体力活动或精神激动时发病。 急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减 弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小 便失禁等。发病时血压升高 170/110 mmHg （ 23.9/14.6kPa ）以上，多数患者脑膜刺 激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底 可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。 幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏 斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、 高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。 辅助检查 1.CT 检查 是临床确诊脑出血的首选检查。发病后 即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀 高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、 大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有 无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位 和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治 疗。 辅助检查 2.MRI 检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如 CT ， 对脑干出血优于 CT ，病程 4 ～ 5 w 后不能辨 认脑出血时， MRI 仍可明确分辨，故可区 别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸 形的流空现象。 MRI 较 CT 更易发现血管畸 形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 辅助检查 3. 数字减影脑血管造影（ DSA ） 怀疑脑血管畸形， Moyamaya 病、血管炎 等可行 DSA 检查，尤其是血压正常的年轻 患者应考虑以查明病因，预防复发。 治疗 1. 保持病室安静，卧床休息，减少探视。 严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命 体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道 通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌 物，吸痰，头部抬高 30 度并偏向一侧，间 断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。 治疗 2. 保持水、电解质平衡和营养。病后每日 入液量可按尿量＋ 500 ml 计算，如有高热、 多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维 持中心静脉压 5 ～ 12 cmH20 ，防止低钠血 症，以免加重脑水肿。 治疗 3. 控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后 脑水肿在 48 h 达高峰， 3 ～ 5 d 后逐渐消退， 可持续 2 ～ 3 w 或更长。脑水肿可使颅内压 增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡 率及功能恢复的主要因素，可采取下列措 施：（ 1 ）头部降温（ 2 ）适度换气：利用 人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。 （ 3 ）脱水剂：甘露醇 , 甘油果糖 , 或加速 尿交替使用，激素或人血白蛋白。 治疗 4. 控制高血压，根据患者年龄、病前有无 高血压、病后血压情况等确定最适度血压 水平。 180/105 mmHg 以内可观察而不用降 压药， 180/105 mmHg 宜选用卡托普利、 倍他乐克等降压药。 5. 手术治疗。 一般护理 1 基础护理 ： ? 绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30 °，促 静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿； ? 保持病室安静，空气流通； ? 对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加 护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。 ? 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2 小时 1 次，必要时每 1 小 时 1 次，预