娠哺乳期心血管病患者的用药选择 .pptx

妊娠、哺乳期心血管病患者的用药选择 ;一、概 述;正常妊娠时的循环生理改变;妊娠期药代动力学变化;妊娠期药物清除加快的相关因素;妊娠、哺乳期用药的安全性历来是医师及孕妇所关心的问题！ 药物是否有致畸作用？ 药物对生长发育是否有影响？;先天性畸形通常在妊娠前3 个月由药物毒性引起,在受精后最初8 周（末次月经后10周） 致畸的危险性最大。因此，在妊娠首3 个月应尽可能避免给药。 在妊娠中3 个月和后3 个月，抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。若确实用药，必须注意其安全性，仔细评价风险/ 效益比，并给予迅速有效的最低剂量。;妊娠期用药的FDA分类及其标准;C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实。 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 D类：对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重时) X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险。 禁用于已妊娠期妇女 妊娠期前3个月以不用C、D、X级药物为好; 确需用药时, 可选用A、B级药物;心血管系统药物;;;;二、妊娠期高血压的降压药物选择;妊娠合并高血压的治疗原则;降压药的种类和药物选择;（一）通常可选用的药物;2.β受体阻滞剂;选择性心脏β1 受体阻滞剂 ---美托洛尔和阿替洛尔 可使心肌收缩力降低，心排出量减少，心肌耗氧量降低，使心率及血压下降 可降低血浆肾素水平 降压效果良好 “阿替洛尔”可引起胎儿血流减少，胎儿发育迟缓，体重低，多主张妊娠中晚期使用;α、β受体阻滞剂 　 ---拉贝洛尔（FDA分类C） 阻滞α受体使周围血管阻力降低，阻滞β受体可使心率减慢和心肌收缩力降低； 无内源性拟交感活性，并能刺激前列环素生成，减少尿蛋白； 对孕妇和肾功能无影响，适于轻-中度高血压； 不良反应有头痛、头晕、恶心及低血压，哮喘者不宜应用。;目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道 在妊娠中、晚期应用本品治疗重症妊高征是安全、有效的 静脉注射或口服本品后，胎心率在正常范围内， 新生儿亦未出现抑制性心血管反应 本品不减少子宫- 胎盘血液灌注， 故对胎儿生长、发育无不良影响 拉贝洛尔是否有促子宫收缩作用尚有争议， 但多数资料未能证明本品有上述作用;阮焱等观察了52 例妊娠期高血压急症病人接受拉贝洛尔治疗的临床效果，结果发现： 静滴拉贝洛尔后血压降至预期血压并能保持血压平稳，血压下降可伴心率减慢， 但不降低心脏指数， 而外周阻力较治疗前明显下降(P﹤0.01) 治疗前后患者血糖、胎儿脐血流无明显改变， 胎心监护有所改善。 结论：拉贝洛尔用于妊娠期高血压安全、有效；不增加心率，不影响心脏指数及糖代谢。;3. 肼屈嗪(hydralazine);（二）需谨慎使用的药物;噻嗪类 可致母体及胎儿电解质紊乱、高血糖、高尿酸血症等 可致新生儿低体重 可致新生儿高胆红素血症及骨髓抑制性血小板减少 孕妇不主张长期应用 呋噻米(速尿) 妊娠期应用无致畸作用 产前应用可引起新生儿多尿，低钾、低钠及高尿酸血症 是用于妊娠期相对安全的利尿剂;2. 硝苯地平（FDA 分类C） 降压作用迅速，可用于重度或急性高血压 在临产前半个月不宜应用，因可抑制子宫平滑肌收缩，影响产程进展 3. 硝普钠 降压作用迅速，半衰期短，停药后作用仅持续3～5分钟 主要用于高血压危象或急性肺水肿者 长期大量使用可致胎儿氰化物中毒及颅内压增高;（三）禁忌使用的药物;卡托普利：FDA 分类C 动物实验发现本品有杀胚胎作用并增加胎仔死亡 在对怀孕的兔和羊的实验中还观察到卡托普利可降低子宫- 胎盘血液灌注, 致胎仔宫内乏氧 妊娠妇女在妊娠中、晚期应用卡托普利可减少子宫- 胎盘血液灌注, 致胎儿宫内发育迟缓 可使胎儿发生低血压, 肾脏供血不足, 肾功受损, 引起少尿或无尿, 并由此发生羊水过少 故对孕妇属相对禁忌;2006年, N Engl J Med杂志发表一篇研究显示,母亲在妊娠前3个月使用ACEI者，其婴儿发生先天性畸形的危险较未用者增加。 但该研究中出生缺陷的病例数少, 研究结果还未被重复 FDA批准：ACEI在妊娠前3个月作为C类药使用, 在妊娠第二、三 3个月作为D类药使用； 目前处方推荐妊娠期尽可能停止使用ACEI； 由于这些新近发表的数据只是初步结果，FDA目前并不打算改变妊娠期用药安全性分类；;三、妊娠期心律失常的药物治疗;妊娠期无论孕妇有无器质性心脏病，其心律失常的发生率都增加，并以早搏为常见，约50%的妊娠妇女有房性早搏，通常为良性 妊娠期持续性心律失常较少见(0.2%-0.3%) 对症状轻、无结构性心脏病者不用药治疗 对有严重血流动学改变或致命性心律失常给予抗心律失常药物治疗和/或电