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预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）
各位家长：
您好！脊髓灰质炎（简称脊灰） ，俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起 的急性传染病，临床主要表现为发热、 咽痛及肢体疼痛， 部分病例发生肢体麻痹， 严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞） （简称脊灰疫苗）后，可 刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。
脊灰疫苗免疫程序是 2 月龄服用第 1 剂，3 月龄服用第 2 剂，4 月龄服用第
3 剂，4 周岁服用第 4 剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。
以下情况不能服用脊灰疫苗：
1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。
服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：
1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不 需特殊处理，必要时可对症治疗。
2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（ VAPP）。
服用脊灰疫苗应该注意的事项：
1、 有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史 者、过敏体质者。
2、 接种后应在现场观察至少 30分钟。
3、 注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果
4、 使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少 1个月以上。
5、疫苗有效期：
—20 C以下有效期为24个月。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题， 由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医， 具体情况可 向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字:
儿童姓名： ，家长姓名： ，日期：
接种医生意见或建议：
医生签字 ，日期 。疫苗生产企业
辽宁省卫生厅
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称
后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期 2年备查。）
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