临时占道许可证-申请表样表.docVIP

临时占道许可证 许可证编号：单位缩写-年月日-流水号 申请人 申请单位 申请日期 作业项目 如：吊装占道、大件运输等，不含道路实体开挖作业。 工作许可证编号 （如无，可不填写） 工作负责人 联系电话 占道区域 大件运输作业填写具体的运输路线 占道范围 半道、全道，半道以上按全道申请；大件运输请注明运输物品名称及规格（长、宽、高、重量） 作业时间 填写具体作业的时间段（需避开现场上下班高峰期） 交通安全风险辨识： 是否存在堆放不合规（较高或不平稳）导致掉落、倒塌从而影响过往车辆、行人；是□ 否□ 是否作业过程中存在突出异物（除申请的施工机械及围栏外）可能导致划伤车辆、行人或堵塞交通的；是□ 否□ 预留道路上是否存在坑洼或其他可能影响正常交通的情况；是□ 否□ 占用道路开展的相关作业中，是否已设置专人负责，并配备有相应的警戒标识牌、防护围栏等； 是□ 否□ 其他：（手写） 风险防范及交通安全措施： 设置专人进行交通指挥疏导；是□ 否□ 专人姓名 设置警戒标志牌、防护围栏；是□ 否□ 占全道作业是否在相关路口设置有效的提示牌；是□ 否□ 大件运输作业是否安排人员进行临时交通管制； 是□ 否□ 夜间占道作业是否设置醒目的警示灯及作业范围是否设置照明装置；是□ 否□ 作业结束后是否安排专人检查并消除交通安全隐患； 是□ 否□ 其他：（手写） 作业负责人签字 对上述风险辨识及交通措施签字确认 申请单位安全部门签字 以上内容由工作负责人填写 工程管理部意见 签名： 日期： 安全监督部意见 签名： 日期： 备注： 1、控制范围：厂区内除生活临建外所有道路路面，延伸至其相连厂房大门前 3m 以内； 2、占用是指：单边侵占路面宽度超过 1m，或剩余可用路面宽度不足 6m； 3、本许可证一式两份，一份将本证装防水塑料袋粘贴在占道区边界，一份由保卫处存档； 4、许可证审批后，许可人及时通知应急车辆管理单位。 5、占道 1 小时内不需办理许可。 6、占道超过1 小时的，办理占道许可，安全处告知受影响单位。