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春节假期员工返乡调查表 编号： 调查日期： 基本信息 姓名 性别 年龄 工号 身份证号码 户籍地 所属部门 职务 政治面貌 身体状况 联系电话 电子邮箱 返乡详细信息 返回街道 / 乡镇 返回详细地址 返回前居住地址 计划出行时间 预计返程时间 核酸检测结果 核酸检测时间 返乡路程信息 返乘交通工具 返乘车次（航班号） 起始点 终点站 途径地点 其他交通工具 阐述历经路程 基础调查 近几天是否出现咳嗽、腹泻、发烧等不适症状？ 近14天是否接触新冠肺炎确诊患者或者疑似患者？ 是否申请就地过年金额补助？ 备注 返乡人员信息下午5点前统计到行政部；有身体不适感请及时与部门领导联系