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有关劳动仲裁申请书范文 9 篇 劳动仲裁申请书 篇 1 案由：工伤待遇争议 申请人： XXX，男， 19XX年 X 月 XX 日生，汉族。 工作单位： XXX 省 XXXX公司。用工性质：聘任制。 住址： XX 省 XX 县 XXX镇。 被申请人： XX 省 XXXX公司 地址： XX 省 XXX县 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用， 合计 105000 元。具体如下： 1、一次性医疗补助金 3000 元 ×18 月； 2、一次性就业补助金 3000 元× 9 月； 3、一次性 伤残补助金 3000 元× 8 月。 事实与理由： 略 此致 和顺县劳动仲裁委员会 申请人（签名） ：吉军军 20xx 年 X 月