养老院管理老人入住协议书.docxVIP

上海市养老机构老人入住协议书 甲方（养老机构） ： 名称 住所地 法定代表人 联系电话 乙方（住养老人） ： 姓名 性别 年龄 身份证号 住所地（户口所在地） 丙方（近亲属 / 或乙方的原工作单位或居委会） ： （近亲属）姓名 性别 年龄 身份证号 现住地址 与乙方关系 联系电话 （原单位或居委会）名称 地址 联系人 联系电话 甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商的原则，同意签订下列服务协议： 一、甲方为取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书的养老服务机构。乙方自愿要 求入住甲方， 接受甲方提供约定的养老服务。 丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任， 并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。 二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况 /或无解除协议的条款出现，即可无期适用。 三、甲方的权利和义务： 1、根据乙方入住的健康状况及日常生活自理能力， 确定护理等级。 并根据乙方入住期间上述变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时的房间和床位。 2、根据上海民政局颁布的养老护理分级护理标准，为乙方提供相应的服务。 1 3、在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织基本健康检查（或通过挂钩的 医疗机构完成） 。如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急情 况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方自理。 4、对乙方外出就诊时所配置的生物制品、化疗针剂、需做过敏试验的药物及非乙方就医 配出的药物，甲方均按卫生行政部门的有关规定办理。 5、如乙方 /丙方需委托甲方发放药物， 乙方需签订委托书并有交接手续 （如甲方接受委托， 见附件“委托发放药物约定” ）甲方按乙方最近一期医嘱执行。乙方使用药物后如出现异常 反应，甲方有权紧急处理但不负因此而产生的责任。 6、有权拒收乙方 /或丙方交来的非医嘱的零星散药。 7、乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，可先采取必要的安 全保护约束性措施， 并立即通知丙方携其外出就医。 丙方如拒绝处理按本协议第九条第二款 以除协议处理。 8、乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔伤、突发猝死等） 事故，甲方不予负责。 9、为乙方制作个人信息卡，内容包括姓名、年龄、主要疾病、联系方式等，供乙方外出 时使用。 10、按物价部门核定的收费标准及本协议约定，按月向乙方收取托管费（含床位费） ，护 理费等和其他必要费用。 11、为乙方提供贵重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遗失甲方不承担由此 而造成的后果（如甲方接受委托，见附件“委托保管贵重物品约定” ）。 四、乙方的权利和义务 1、入住甲方时，应如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和目前的用药情况，不得 隐瞒有关病史。 2、有权依据养老护理等级， 获得甲方提供的相应服务。 并按时向甲方交付各项规定费用。 3、如外出就医需要留院观察治疗时，自行要求出院或擅自归院，则后果自负。 4、入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他老 人和睦相处。 5、贵重物品不宜带入院内，如自行保管遗失自负。 6、未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。 7、如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡同时符合下列规定： 2 1）如护理等级为二级或三级， 可自行决定离院外出，但必须办理请假手续，并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任。 2）如护理等级为一级以上（含一级） ，不宜离院外出，如外出需由丙方代为提出并办理相关手续（见附件“老人外出约定” ），外出期间的安全应由本人及丙方负责。 8、连续请假外出超过 60 天，甲方不再为其保留床位并解除本协议。 9.如损坏公寓内物品需照价赔偿。 五、丙方的权利和义务 1、在乙方入住甲方时，督促或带其向甲方如实陈述近期的健康状况、曾经患有的疾病和 目前的用药情况，不得隐瞒有关病史（见附件“老人病史介绍” ）。 2、应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供生活所需用品。探望时所带食物应保证 质量，防止因乙方使用不洁食物致。 3、在收到甲方发出的协助处理乙方有关事宜电话、信件、传真时，应及时回复并将处理 结果告知甲方、或配合甲方共同处理。 4、如乙方因病要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院就诊。就诊后送回甲 方时， 应如实告知就医情况和医生处理意见， 不得隐瞒有关事实。 如需留院观察治疗， 不能 擅自带回院内。 5、如乙方为一级护理（含一级）者，离院外出均应由丙方代为提出申请并办理相关手续， 并应负责乙方的生活起居和安全。 6、乙方入住期间，应承担监护人应当承担的职责。 7、督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。 8、有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方