异常子宫出血入院记录+首次病程记录.docxVIP

广州 XX医院 入院记录 病区：综合住院病区 姓名：冯小君 性别： 女 年龄： 44 岁 床号： 22 住院号： 001188 姓 名： 冯小君 出 生 地： 广东省广州市 性 别： 女 职 业： 无业 年 龄： 44岁 入院日期： 2019-01-21 16:09:46 民 族： 汉族 记录时间： 2019-01-21 16:09:46 婚姻状态： 已婚 联系方式： 病史陈述者： 本人 可靠程度： 可靠 主诉：反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28天 现病史： 患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感， 白带量多，时而色黄时而色白， 多次在外院就诊， 查妇检提示：分泌物多，色黄， 宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治 疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。 2018年 12月 24 日无明显诱 因出现阴道流血，量中，色红，用 2-3块卫生巾 /日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛， 未作任何治疗， 2019年 1月 2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可， 1月 15 日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳， 阴道流血淋漓至今未干净， 近三天下腹疼痛较前加重， 阴道流血较前增多， 有血 块，色红，需用卫生巾 4-5 块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无 恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门 诊以“ 1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、 睡眠欠佳，体重无明显增减。 既往史：患者 2001年剖宫产一胎 +双侧输卵管结扎术。 6年前因经量过多，在外 院行“曼月乐环”治疗。既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详） 。 否认“高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外 伤及输血史。未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。 个人史： 出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。 月经史： 平素月经规则，周期 28-35天，经期 5-7 天干净，经量正常，偶有痛经 史，患者于 6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。 婚育史：已婚，配偶体健， G2P2，足月顺产一胎， 2001年足月剖宫产 +双侧输卵 管结扎术，均健在。 家族史： 否认家族遗传病及传染病史。 体格检查 T：36.5℃ P：85 次/分 R：20 次/分 BP：108/68mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。 其它全身 皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪 及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。 瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物， 咽部无充扁桃体无肿大。 心率 85 次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛 明显，无反跳痛及腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外 痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬 斯基未引出。 专科情况： 外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异 味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举 痛（ +），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。 辅助检查： 暂缺。 初步诊断： 1、异常子宫出血 2、盆腔炎性疾病 医师签名： 2019-01-21 18：30 首次病程记录 患者，冯小君，女， 44岁，因“反复下腹疼痛 3 月余，不规则阴道流血 28 天” 而收入我科。 （一）病例特点： 1、患者已婚女性， 44 岁， G2P2，足月顺产一胎， 2001 年足月剖宫产 +双侧输卵 管结扎术，均健在。 6 年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。既往 有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。 2、患者于 3 个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带 量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫 颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗 （具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。 2018年12月 24日无明显诱因 出现阴道流血，量中，色红，用 2-3 块卫生巾 /日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未 作任何治疗， 2019年 1月 2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可， 1月 15 日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道 流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块， 色红，需用卫生巾 4-5 块 /日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒 发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门