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院内感染病例调查表 医院编号： ________ 登记日期： ________ 年 _______ 月 _______ 日 调查者： _____________ 住 院 号： ______________ 入院日期： _____ 年 ___ 月___ 日 转归： 1.治愈 2.好转 3. 未愈 4. 死亡 病人姓名： ______________ 出院日期： _____ 年 ___ 月___ 日 与死亡 1.直接 2. 间接 3. 无关 性 别： 1. 男 2. 女 手术日期： _____ 年 ___ 月___ 日 的关系： I C U 1. 内科 2. 外科 出生日期： _____