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产品编号:
曳引驱动电梯
年 度 自 检 报 告
使 用 单 位:
设 备 代 码:
□观光电梯
□病床电梯 □汽车电梯
设 备 名 称: □曳引式客梯 □曳引式货梯
设 备 类 型: □乘客电梯 □载货电梯
设 备 型 式: □有机房 □无机房
检 验 日 期: 201 年 月 日
使用单位联系人: 联系电话:
维保单位联系人: 联系电话:
柳州市中瑞电梯有限责任公司
注 意 事 项
1. 本报告适用于曳引驱动电梯的年度自检。
2. 本报告应清晰、工整,改动应划改,并有划改者签名及日期。
3. 报告中带“□”的选项,根据具体情况在选定项目的“□”内填写“ √”,表示选定该项;
未选的项目, “□”内留空。
4. 检验项目的“检验结果”栏填写要求:
(1) 对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据;
(2) 对于未要求测试数据的项目,经检验符合要求,在“检验结果”栏填写“符合”或者
“○”( 表示符合 ) ;经检验不符合要求,在“检验结果”栏填写填写“不符合”或者
“×”( 表示不符合 ) ;
(3) 对于不适用的项目,在“检验结果”栏填写“无此项”或者“/” ( 表示无此项 ) 。
5. 检验项目的“检验结论”栏只填写“合格”或者“○” ( 表示合格 ) 、“不合格”或者“×”
( 表示不合格 ) 、“无此项”或者“/” ( 表示无此项 ) 等单项结论。
6. 全部检验项目“合格”或“/” ,整机“检验结论”填写“合格” ;检验项目有“不合格”项,
整机“检验结论”栏填写“不合格” 。
7. 标有“★”的项目为根据有关规定,对于允许按照 GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,
可以不检验,或者可以按照《电梯监督检验规程》 ( 国质检锅 [2002]1 号) 中的有关规定进行
检验的项目,其中条文序号为 2.10(1) 的项目,仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以
不检验。
8. 检验条件应符合《电梯监督检验和定期检验规则 — 曳引与强制驱动电梯》 (TSGT7001-2009)
的规定。
9. 检验所用仪器设备必须在计量检定有效期内且精度符合规定, 使用前应进行核查, 符合规定
才能使用,本次检验使用的仪器设备在相应的“□”内填写“ √”。
10. 本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和维护保养单位分别保存。
曳引驱动电梯年度自检报告
使用登记编号
设备名称
( 设备代码 )
使用单位
设备使用地点
使用单
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