重性精神疾病失访(死亡)患者登记表.docx

表格4《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5 重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日 填报单位： 报告人 填报时间： 年—月—日 患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 死亡原因 注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。 失访原因（标出以下编号或写出具体原因）：①死亡②外出打工③迁居他处④ 走失 ⑤连续3次失访 ⑥其他（请说明）： 。 死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）： 躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、 肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺 炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、火鼠药、苴 他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 TOC \o 1-5 \h \z 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、 灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、 灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、髙坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、H 他。 其他（请