(完整版)有毒有害作业工人健康监护卡(2010版).pdfVIP

有毒有害作业工人健康监护卡 表 号：卫统 35-1 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 [2010]5 号 有效期至： 2012 年 监测单位： 监测单位编码 用人单位： 用人单位编码 □□□□□□□□□□□□□□□□ 一、用人单位信息： 1、通讯地址： 2 、邮编： 3 、联系人： 4 、电话： 5 、经济类型： 6 、行业： 7、企业规模 1 大 2 中 3 小 4 不详 8 、职工总人数 __________ 生产工人数 接触有毒有害作业人数 二、职业健康监护情况 接触人 应检人 实检人 疑似职业 禁忌证 * 职业危害因素名称 调离人数 * ( 次 ) 数 ( 次) 数 ( 次) 数 病人数 人数 填卡单位（签章） ： 单位负责人： 填卡人： 填卡日期： 年 月 日 填报说明： 1. 本表由取得职业健康检查资质的医疗卫生机构填卡 . 2. 本表统计范围为所有可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。 3. 本表为半年报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年度的 7 月 10 日 前和下一年度的 1 月 10 日前完成审核、确认上报。报告方式为网络直报。 4.* 非必填项。