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开学前14天师生健康状况登记表 学校： 班级： 基本信息 姓名 班级 年龄 性别 期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似 家长姓名 电话 家庭住址 所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例 每日健康信息 日期（ 月） 体温情况 接触对象 外出情况 是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取处理措施） 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 承诺人签字 监护人（教职工）： 2020年 月 日 说明：1.体温情况填写：有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常； 2.接触对象情况是指：是否与确诊病例、疑似病例、中高风险地区人员有密切接触； 3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。