东莞市生育保险待遇申请表.pdf

姓名 身份证号码 基 姓名 身份证号码 基 东莞市生育保险待遇申请表 东莞市生育保险待遇申请表 业务流水号 业务流水号 填表日期: 填表日期: 年龄 联系电话 年龄 联系电话 参保单位/村 参保单位/村 性别 性别 （居）委会名称 （居）委会名称 生育/计划生育时间 生育/计划生育时间 年 月 日 年 月 日 配偶姓名： 配偶身份证号： 配偶姓名： 配偶身份证号： 未就业配偶 就 未就业配偶 就 配偶性别： 预产期： 配偶性别： 预产期： 年 月 日 医登记确 年 月 日 医登记确 认 认 就医确认医院： 就医确认医院： 生育 生育 医疗 医疗 □产前检查 □分娩住院 □妊娠并发症、合并症 生 □产前检查 □分娩住院 □妊娠并发症、合并症 生 费补 费补 贴 贴 育 育 □顺产 □剖宫产 □难产 □顺产 □剖宫产 □难产 保 保 生育 生育 产假 产假 险 险 津贴 津贴 生育婴儿数 个 生育婴儿数 个 待 待 □流产 （怀孕未满 4 个月） □流产 （怀孕满 4 个月） □流产 （怀孕未满 4 个月） □流产 （怀孕满 4 个月） 计划 计划 生育 生育 □取出宫内节育器 □放置宫内节育器 （含皮下埋植术） 遇 □取出宫内节育器 □放置宫内节育器 （含皮下埋植术） 遇 医疗 医疗 □施行输卵管结扎 □施行输精管