宫颈糜烂首程+病程.docVIP

姓名：张爱玉 性别：女 年龄：44岁 病区：二 床号 04床 住院次病程记录 2015-02-24 10：00 患者张爱玉，女，44岁，淮城镇人，因“妇检发现宫颈糜烂四月。”入院。该患者平素月经规则，16 3-4/30，量多，无血凝块，无痛经，LMP：2015-02-12，就诊于本院，妇检发现宫颈糜烂，重度，无腹痛，无阴道流血。今日来本院要求手术。门诊拟“宫颈糜烂（重）”。收住入院。患者近期无不规则阴道流血，无阴道流液，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，饮食睡眠好，大小便如常。既往史：无肝炎、结核、心脏病病史可询，无外伤史，无药物及食物过敏史。生育史：1-0-2-1。月经史：16岁3-4/30天LMP2015-02-12。入院查体：T：36.5℃ P:80次/分R:18次/分 BP:120/80mmHg心肺听诊无异常，腹平坦，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚式，阴毛女性分布，阴道通畅。宫颈： III糜烂，潮红，伴接触性出血。宫体：宫体常大，活动度好。附件：双侧附件未扪及明显包块，无压痛。辅助检查：TCT：未见上皮内病变细胞及恶性细胞，重度炎症。初步诊断：宫颈糜烂（重度）。诊断依据：1、“妇检发现宫颈糜烂四月。”2、妇科检查：外阴已婚式，阴毛女性分布，阴道通畅。宫颈： III糜烂，潮红，伴接触性出血。宫体：宫体常大，活动度好。附件：双侧附件未扪及明显包块，无压痛。3、辅助检查：TCT：未见上皮内病变细胞及恶性细胞，重度炎症。心电图正常。血RT：HB127g/L血型“O”，出凝血时间无明显异常，尿RT：阴性。余辅助检查未见明显异常。鉴别诊断：1、子宫粘膜下肌瘤：质地较硬，有蒂部连于宫腔内，该患者赘生物蒂部位于宫颈部故不考虑。2、宫颈癌：早期有接触性出血，呈菜花样改变，晚期出现恶病质，病理可确诊。诊疗计划：1 、完善辅助检查协诊，2、向患者及家属交代治疗方法（详见医患沟通），告知宫颈糜烂有复发可能，需病理确诊。患者及家属要求LEEP刀手术。向患者及家属交代手术风险（详见LEEP刀知情同意书），积极完善术前准备，等待手术。 姓名：张爱玉 性别：女 年龄：44岁 病区：二 床号 04床 住院2015-02-24 14:40 手术记录 患妇入院后完善各项辅助检查，排除手术禁忌，于2015-02-24在静脉麻醉下行Leep刀宫颈环形电凝术。其步骤如下：患者取膀胱截石位，麻醉满意后，常规消毒外阴、阴道及宫颈。术中探查见：妇科检查：外阴已婚式，阴毛女性分布，阴道通畅。宫颈： III糜烂，潮红，伴接触性出血。宫体：宫体常大，活动度好。附件：双侧附件未扪及明显包块，无压痛。术中诊断：宫颈糜烂（重度）。遂行Leep刀辅助下宫颈环形电凝术。置一块纱布于宫颈处，压迫止血。术程顺利，出血不多，呼吸及血压平稳，安返病房。切除标本送患者及家属查看后送病理。术后予抗感染、止血、补液等治疗。 2015-02-25 08:00 孟阿香主治医师查房记录 患者术后第一天。精神可，睡眠一般 ，无阴道流血流液，大小便无异常，饮食可。T36.5℃，无发热，畏寒。无恶心，呕吐。生命体征平稳。查体：神清，呼吸平，心肺听诊未闻及明显异常。腹平软，无压痛，无反跳痛。肠蠕动正常。主治医师查房后嘱治疗上同前，嘱患者卧床休息，取出阴道内纱布，继续观察病情变化。 2015-02-26 09：00 韩娟科主任查房记录 患者术后第二天。精神可，饮食，睡眠一般 ，大小便正常，无阴道流血流液。,无发热，畏寒。无恶心，呕吐。生命体征平稳。查体：神清，呼吸平，心肺听诊未闻及明显异常。腹平软，无压痛，无反跳痛。韩娟科主任查房后嘱治疗继续同前，普食，下床活动。嘱患者适当注意休息，保持大小便通畅。禁忌房事及负重三月，一周后取病理报告，一月后到医院随诊，门诊随诊，保持会阴清洁卫生。