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培 训 人 员 登 记 表
填表日期: 年 月 日
姓 名 性别 身份证号 一
培训作业类别 准操项目 (只能填一项) 寸
彩
所学专业 初(复)训 学历 照
粘
工作单位 辖区 贴
处
家庭地址 邮编
本 人 手 机
号 码 初次领证时间 特种作业证号
领证电话 税号
单
主要 位
工作 意
简历 见
(章)
声明:本人同意培训机构代理考核申请
本人签名:
以上由培训人员本人填写
课程 学时 课程 学时 理论考
初
试成绩
培
训
情 实操考
况 核成绩
复
训
情
况
培
训
机
构
意 年 月 日(盖章)
见
注: 1、初次领证时间及特种作业证号栏目仅供复训人员填写;
2、个人名义培训的无需填写统一社会信用代码;单位培训的必须填写
3、联系电话:
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