职业暴露预防用药申请表.pdf

职业暴露预防用药申请表 申请人 联系电话 所在科室 职业暴露类型 药品名称 事件经过及检验结果： 申请人签名： 年 月 日 医务人员职业暴露评估专家意见： 专家签名： 年 月 日 预防保健科意见： 预防保健科科长签名： 年 月 日 医务人员职业暴露管理小组意见： 组长签名： 年 月 日 备注： 附《医务人员锐器伤登记表》或《医务人员其他职业暴露登记表》 注：本申请表一式三份分别由预防保健科、所在科室及药剂科存档