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职 工 伤 亡 事 故 月 报 表
20 年 月
项目名称： 隶 属 关 系： 工程进度： %
经济类型： 有 限 公 司 企业资质等级： 壹 级 每月安全会议中上报扫描件
职工平均人数（人） 伤亡事故件数（件） 伤亡人数（人） 受伤害 直 接
本企业职工 二级 三级 四级 总 计 本 企 业 职 工 分包人员 伤亡率 人损失 经 济
总 计 其中： 分包 总计 一级重 重大 重大 重大 小计 其中：临时工 （‰） 工日总 损 失
小计 临时工 人员 大事故 事故 事故 事故 死亡 重伤 轻伤 死 重 轻 死 重 轻 死亡 重伤 数 （个） （万元）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
伤亡合计 土石方 洞口与 井架与 现场临时
事故件数 （人） 工程 模 板 脚手架 临边 龙门架 塔 吊 施工机具 用电线路 外电线路 拆 除 其 它
备注
（件）
死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻 死 重 轻
事故类别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
总 计 1
物体打击 2
车辆伤害 3
机具伤害 4
起重伤害 5
触 电 6
高处坠落 7
坍 塌 8
中毒和窒息 9
火灾和爆炸 10
其它伤害 11
注： 表中所报死亡、重伤，必须在备注栏中填写事故发生的下属单位、地点及事故主要原因。
项目负责人： 制表人： 报
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