危险化学品生产企业安全生产许可申请书.doc

PAGE PAGE 7 危险化学品生产企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 首次申请□ 换证申请□ 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 填表说明 1.本申请书中“企业名称”填写工商登记全称；企业类型填写工商登记的“公司类型”或“经济性质”。 2.本申请书中“注册地址”填写工商登记住所，“生产地址”填写详细的生产装置所在地；“占地面积”填写生产地址具体面积数量，一般以亩为单位。 3.本申请书中“机构人数”填写安全生产管理机构内的专职安全管理人员数量。 4.本申请书中“企业成立时间”填写企业批准成立具体时间。 5.本申请书中“涉及危险工艺具体种类”、“涉及重点监管危险化学品具体品种”按照国家安监总局公布的危险工艺和重点监管危险化学品目录填写。 6.本申请书中“单位简介”按以下要求分别填写“首次申请企业填写有关项目建设安全“三同时”情况，试生产期限及试生产运行情况，项目安全投入情况等。到期换证企业填写上轮取得安全生产许可证后是否涉及项目新建、改建、扩建等情况，前三年安全生产情况，前三年安全投入占销售收入情况等”。 7.本申请书中“申请单位基本情况”栏目中，首次申请企业仅需填写前半部分，到期换证申请企业还需填写“供到期换证企业填写”部分。 8.本申请书中“原安全生产许可证许可范围”填写原许可的具体许可品种和规模。 9.本申请书中“安全标准化达标情况”填写最新的达标级别和达标时间。 10.本申请书中“企业自动化安全控制安装使用情况”具体描述自动化安全控制设计单位、安装单位及确认单位，采用自动化安全控制系统基本情况等。 11.本申请书中“试生产阶段或上一轮取证后，企业的安全生产事故情况”需具体描述是否发生过化学品生产安全事故，需具体说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况等。 12.本申请书中“安全评价情况”栏中，首次申请企业分别填写设立评价和竣工验收评价情况，到期换证申请企业分别填写前一轮和本轮安全评价情况。“评价报告提出的具体整改意见落实情况”具体描述竣工验收评价或本轮安全评价时评价机构提出的整改内容，已确认完成整改情况和确认时间等。“评价报告总体结论”需从评价报告中摘抄明确的结论性意见。 13.本申请书中“申请许可范围”中的“产品名称”依照《危险化学品目录》填写；“生产能力”按照年实际能力填写，当不得超过设计能力，计量单位为吨；“生产工艺及生产控制系统”应填写该产品的生产工艺、主要设备等。 14.本申请书中“危规号”和“剧毒化学品编号”依照《危险化学品目录》的危险货物编号填写。 15.本申请书中“仓库数量”按照危险等级不同分别填写；储罐数量不包含中间罐。 申请单位基本情况 企业名称 企业类型 注册地址 邮政编码 生产地址 占地面积 法定代表人或主要负责人 安全生产分管负责人 安全生产管理机构名称 机构人数 负责人 联系人 电话号码 传真号码 电子邮箱 企业成立 时间 从业人员 总人数 其中工程技术人员人数 其中专职安全管理人员人数 企业土地性质 自有□ 租赁□ 承包□ 涉及危险工艺具体种类 涉及重点监管危险化学品具体品种 单位简介 以下仅供到期换证企业填写 原安全生产许可证发证编号 发证日期 原安全生产许可证许可范围 安全标准化 达标情况 达标级别 一级□ 二级□ 三级□ 达标时间 证书编号 上年度固定资产净值（万元） 上年度销售收入（万元） 上年度安全投入计划资金（万元） 上年度安全投入（万元） 上年度风险低押金提取金额（万元） 提取比例（风险抵押金与销售收入比，%） 企业自动化安全控制安装使用情况 试生产阶段或上一轮取证后，企业的安全生产事故情况 安全评价情况 评价阶段 评价机构名称 评价机构资质 出具报告时间 设立（上一轮申请） 竣工验收（本轮申请） 评价报告提出的具体整改意见落实情况 评价报告总体结论 申请许可范围 产品名称 生产能力 生产工艺及 生产控制系统 主要原料 备注 生产原料情况 序号 危险化学品名称 危规号 剧毒品编号 使用量 (吨/年) 储存情况 化学名称 商品名称 俗名 仓库数量 总库存面积(m2) 储罐数量个) 总储罐容量(m3) 中间产品及溶剂回收情况 序号 危险化学品名称 危规号 剧毒品编 号 生产能力（吨/年） 储存情况 化学名称 商品名称 俗 名 仓库数量个) 总库存面积(m2) 储罐数量(个) 总储罐容量(m3) 生产（副）产品 序号 危险化学品名称 危规号 剧毒品编号 生产能力（吨/年） 储存情况 化学名称 商品名称 俗名 仓库数量(个) 总库存面积(m2) 储罐数量(个) 总储