抚顺矿务局总医院电子病历管理详细规定.docVIP

抚顺矿务局总医院 电子住院病历管理暂行要求 为促进我院电子住院病历合理应用和完善，规范电子住院病历使用行为，维护电子住院病历实施各方当事人正当权益，依据《医疗机构管理条例》、《电子病历系统功效规范（试行）》、《电子病历基础规范（试行）》、《病历书写基础规范》、《临床护理文书规范（专科篇）》等相关法规、制度要求，结合我院电子住院病历试运行情况制订本要求，请各科严格依据本要求认真实施，要求内容具体以下： 第一条：电子住院病历是指使用计算机信息技术建立、存放、传输和调用数字化医疗统计，除能够等同实现传统病历全部功效外，还可提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。 第二条：电子住院病历建立 1．电子住院病历全院推行后，非经质控办授权许可，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。 2．建立电子住院病历前首先需要确定主管科室、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无对应职称主管医师可由上级医师向下代签，但不许可下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述步骤重新确定三级主管医师及科室。 3．电子住院病历建立应依据要求程序进行，首次使用电子住院病历系统必需完成对应电子住院病历使用培训，培训课程及内容由质控办和信息科负责完成，每十二个月需完成包含实习医师培训、新入职职员培训和进修医师培训三部分内容。 4．建立电子住院病历必需使用本人身份进入，严禁冒用她人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应确保电子住院病历内容真实性。 第三条：电子住院病历完成时限 1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时计算机中心必需定时对系统时间进行校对，确保生成时间正确性。 2．多种医嘱、统计、文书书写时限根据《病历书写基础规范》实施。 3．各类医疗文书完成时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子署名时间计算。 4.要求患者出院7天内，归档病案到病案室，病历自动锁定。例外情况，由质控办负责解锁授权。 5.患者出院后回报检验结果，必需统计在患者出院前最终一次出院病程统计后面，并注明补录病程统计，用“（）”括之。内容包含统计、分析结果，通知患者或家眷内容，并如实统计时间。 第四条：电子住院病历格式要求 1．电子住院病历中各类医疗文书由计算机中心按相关部门要求进行统一维护，制订统一格式，任何科室和个人不得私自更改。 2．电子住院病历书写应该使用汉字医学术语，通用外文缩写；无正式汉字译名症状、特征、疾病名称等能够使用外文；中医术语使用应依据相关国家标准、规范实施。 3．病历页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制订；正文字体大小按医疗文书不一样种类由计算机中心统一维护，科室及个人非特殊情况，不得更改字体大小。 4．医师签字统一要求为右对齐打印书写人姓名，（为实施电子署名前）在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，签字不需要签医师职称。 5、统计内容、其它文字内容要求首行缩进2字，要求医生自行维护。 第五条：电子病历纸张要求 电子病历纸质版本必需统一规格、字体、格式等。纸张大小为A4，字体为宋体，字大小为5号字。装订为上装订。 第六条：电子住院病历署名和修改 1．实习、进修医务人员、试用期医务人员（未取得我院处方权）书写电子住院病历，必需经过我院含有处方权限医务人员审阅、修改并电子署名后方可生效，病历完成时间为有处方权医师完成署名时间。 2．电子住院病历完成后仅对其保留，未行电子署名确定，视为电子住院病历处于未完成状态，各级医师均可对其进行修改。 3．电子住院病历内容有多处需要修改或错误，经授权科主任能够对电子住院病历进行解除署名，解除署名电子住院病历将回到保留状态，各级医师均可对其进行修改。 4．各级医师能够修改下一级医师署名电子住院病历内容，但无权修改同级医师、上级医师署名电子住院病历。 第七条：电子住院病历打印 1．电子住院病历必需按时书写并完成医师署名，只有经医师署名后电子住院病历方能够打印，打印病历为最终有效病历。 2．不许可各科室或个人自行建立电子病历系统以外电子打印文书，包含使用无电子署名Word文档打印医疗文书。 3．电子住院病历除首页外要求只能单面打印，打印后发觉打印文档中存在错误，必需对电子住院病历内容进行修订后重新打印，严禁直接对电子打印病历进行手书修改，以确保电子文本和打印文本一致。 4．患者入院后完成入院统计诊疗后（48小时）、首次病程统计完成署名后须即时打印；手术患者于术前接送前必需完成手术相关统计打印，包含术前讨论、术前小结、术前病程统计，术后首次病程统计完成后需即时打印；转科患者、告病危患者、病情出现急剧改变者、有医疗纠纷倾向者必需即时打印各类医疗文书，其它病程统计、入院统计及其它文书需