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抑郁障碍的治疗 河北省第六人民医院 河北省精神卫生中心 栗克清 2008-6 流行病学 流行病学资料显示(USA，1994)终身患病率17.1% ，年患病率为10.3%。月患病率为4－8%。 可发生于任何年龄，以18－45岁者多见 识别率很低。 流行病学 到2020年为止，抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病 美国1500万成人患抑郁症 英国200万人/年患抑郁症 三分之一的人一生中患有抑郁症。 流行病学 终生患病率： 0.077%——十二地区1982 0.083% ——七地区1992 1.15% ——江西2000 10.13% ——河北2004 4.75%——MDD 河北2004 西方国家：3-25% 时点患病率： 0.037%——十二地区1982 0.052%——七地区1992 0.95% ——江西2000 7.30% ——河北2004 2.70%——MDD 河北2004 大约三分之一者从未诊治 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 被非精神科医生漏诊者高达60% 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10% 流行病学 目前大部分抑郁症患者未能得到及时发现与应有的治疗，或者被误诊，致使病情延误，造成自杀和自残等严重后果。 到2005年，综合医院的抑郁症的识别率达到40%；2010年，60%。 2005年抑郁症接受治疗的比例在现基础上提高60%；2010年，120%。 抑郁症的自然病程 抑郁症首次发作的自然病程大约为6－24个月； 即使缓解，有很高的复发率 抑郁症：治疗阶段 临床痊愈（完全缓解）： 指症状完全消失（HAMD≤7），持续6个月 复燃： 急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现 复发： 痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发 抑郁症的疾病特点 高患病率 高复发率 高自杀率 低识别率 低治疗率 低治愈率 SSRIs与TCAs的比较 SSRIs 治疗抑郁症与TCAs有相当的疗效 SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效 SSRIs 极大的改善了病人对治疗的耐受性 SSRIs过量服用，仍然安全性良好 SSRIs——帕罗西汀（赛乐特） 结构——作用关系和药理学特性 一种苯基哌啶类衍生物 技术层面属SSRIs，但又是SSRIs中5-HT转运体抑制作用最强的药物 口服20-40mg/d，杏仁核和中脑5-HT转运体结合位点的占用率85-100%，解离速度较慢（PET） 所有SSRIs中对NE转运体最具抑制作用的药物 对DAT、 D1、 D2、 5-HT1A 、5-HT2A 、α1、α2、H1受体均无明显亲和力，提示它是一种作用相对单纯的药物 结构——作用关系和药理学特性 药代动力学特点——帕罗西汀 消化道吸收，不受进食的影响 口服生物利用度受广泛的首过代谢影响 原药进入全身循环，t1/2 22~24h 血浆稳态浓度为8.6~105ng/ml P450 2D6 主要限速酶 达峰时间5h，4~14天稳态 老年人血药浓度为年轻人的3倍，t1/2为2倍 作用机制——SSRIs 作用机制——帕罗西汀 作用机制——帕罗西汀 1项双盲、安慰剂对照，增加吲哚洛尔2.5mg~5mg/d 时，可缩短帕罗西汀临床疗效产生的潜伏期，但其临床疗效的增效作用对单用帕罗西汀无效的、有难治倾向的患者不一定都有影响。 现有资料不足以证明吲哚洛尔合用帕罗西汀或其他SSRIs能明确加快或提高疗效的观点。 作用机制——帕罗西汀 微灌注技术发现，帕罗西汀具有一定的NE再摄取抑制作用并增加细胞外液的NE 浓度 与TCAs 不同，不引起大脑皮质和海马突触后β受体结合位点的下调 海马的脑源性神经营养因子（BDNF）的浓度显著高于未接受抗抑郁治疗的患者，神经损害得到改善产生临床疗效 多种抗抑郁剂能增加海马的神经再生和改善神经可塑性 作用机制——帕罗西汀 相当一部分抑郁症患者存在HPA轴的高反应性、下丘脑和下丘脑外神经回路的CRF分泌增高，早年的生活应激如与父母分离HPA轴的高反应性和CRF mRNA的表达增强有着重要的相关性 成年动物研究证实，帕罗西汀长期治疗后可使上述变化恢复正常，而短期治疗却无效。 适应症——帕罗西汀 抑郁症： 与TCAs 和四环类比较： 阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多噻平、去甲替林、马普替林和米安舍林 随机、双盲和平行对照，≥4周；39项RCT 3758人，HAMD减分率≥50%，有效； HAMD≤8分，临床治愈 无显著性差异，耐受性优于TCAs 和四环类 治疗中断率、不良事件明显低 针对抑郁相关的焦虑症状，与氯米帕明等效外，优于其它 适应症——帕罗西汀 抑郁症： 与其它SSRIs比较： 帕罗西汀同时缓解抑郁和焦