幼儿及家长14日内健康情况摸排台账.docx

XX市XX区第二小学附属幼儿园 幼儿基本情况摸排台账 尊敬的家长朋友： 接上级通知，幼儿园将于2月22日复园。为加强疫情防控，确保师幼健康平安，在开园前14天，幼儿园需要精准掌握每位幼儿及家庭成员的健康状况和旅居接触经历，请您仔细阅读并如实填写此问卷，感谢您的配合！ 一、幼儿基本信息 幼儿姓名 性别 身份证号 班级 家庭住址 父亲姓名 联系电话 母亲姓名 联系电话 二、幼儿本人 *近14天内* 健康状况及旅居接触史排查 是否有右侧症状（可多选）： □发热 □干咳 □乏力 □气促 □感冒 ￡以上均无 是否有境外或中高风险地区停留途经史： □是 ￡否 是否与确诊或疑似病例有密切接触： □是 ￡否 是否接触国外入境或中高风险地区返沈人员： □是 ￡否 是否在沈阳市（含沈阳市各区县）本地居住： □是 ￡否，地点 三、幼儿家长、密切接触人员 *近14天内* 健康状况及旅居接触史排查 是否有右侧症状（可多选）： □发热 □干咳 □乏力 □气促 □感冒 ￡以上均无 是否有境外或中高风险地区停留途经史： □是 ￡否 是否与确诊或疑似病例有密切接触： □是 ￡否 是否接触国外入境或中高风险地区返沈人员： □是 ￡否 是否在沈阳市（含沈阳市各区县）本地居住： □是 ￡否，地点 四、开园后幼儿入园离园方式及防疫物品准备 开园后幼儿入离园交通方式： ￡家长机动车接送 □家长电动车接送 ￡步行 □公共交通（务必做好个人防护） ￡其它方式 幼儿日常离园后及周末节假日期间，是否能够做到即刻回家，少出门、不聚集，无疫情相关风险接触： ￡能 □不能，原因 幼儿入离园途中所需的口罩是否已储备： ￡已储备 □入园前会储备 其它需说明情况： □无 ￡有，备注： 五、疫情防控承诺 生命重于泰山，防控就是责任。为配合幼儿园加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师幼健康平安，我承诺：对问卷中所有问题的答复均真实、准确，无瞒报、漏报；如因未如实上报造成的任何后果，自愿承担全部责任。 家长签字： 日期：