PPH治疗直肠粘膜内脱垂106例-2019年文档.docxVIP

PPH治疗直肠粘膜内脱垂 106 例 直肠粘膜内脱垂是出口梗阻型排便障碍的常见原因， 其中以 老年人多发， 严重影响生活质量。 常见传统手术治疗术式操作复 杂，术后复发率高。我院自 2009年 6月～ 2012年 6月采用痔上 粘膜环切术治疗直肠粘膜内脱垂患者 106 例，术后随访疗效显 著，现报道如下： 资料与方法 一般资料 106 例患者，男 35例，女 71 例；年龄 45～ 79岁，平均年龄 58 岁；病程 1-16 年，平均 7年，65例合并痔， 15 例合并直肠前突。以上患者均有不同程度的排便障碍，排便 周期 2-7 天/ 次，肛门阻塞坠胀，多需润肠导泻药物助排便，便 后仍有不尽感。 肛门直肠指诊直肠内有不同程度粪便存留， 直肠 粘膜松弛， 严重者指诊时有“缠手感”， 排粪造影检查客观上证 实出口梗阻的确切病因，为临床手术治疗提供依据度 [1] 。以上 病例均行结肠传输实验除外结肠慢传输型便秘， 下消化道造影检 查除外结肠冗长症，结肠镜检查除外结直肠器质性病变。 治疗方法 术前准备 完善术前血常规、凝血功能、肝功能及血 糖各项检查，术前清洁灌洗远端结肠。 手术过程 （ 1）全部病例采用腰麻，麻醉成功后患者 截石位， 常规碘伏消毒手术区及肛管直肠中下段， 女性患者同时 消毒阴道。 待麻醉平面固定后， 适当调节手术床使患者头低臀高 位，以方便术者操作。（ 2）采用常州海达一次性使用肛肠吻合 器。充分扩肛后以 3 把无创伤钳牵拉肛门缘， 放置肛管扩张器使 脱垂的直肠粘膜完全落入镜内，于 1、5、7、11 四点缝扎固定肛 管扩张器。（ 3）根据粘膜脱垂程度于齿状线上 4.0 ～5.0cm 及 其下方 1.0 ～1.5cm 分别做平行的粘膜下层双荷包缝合，双层荷 包缝合首次入针点分别为 3 点、9 点，女性患者缝合直肠前壁粘 膜时，可手指伸入阴道后壁防止缝合过深造成阴道后壁损伤。 （ 4） 将吻合器张开到最大限度导入钉砧头至荷包线上端， 收紧结扎荷 包缝线， 用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔拉出。 适度牵拉尾 线同时旋紧吻合器，女性患者须阴道指诊防止阴道后壁被误伤， 待指针进入指示窗范围内，打开保险钮，击发吻合器后静待 30 秒后移出。（ 5）检查吻合口，活动性出血点以可吸收线跨越吻 合口“ 8”字缝扎止血。检查吻合后直肠粘膜的紧张度，以及切 除粘膜的宽度及完整性。（ 6）如吻合后仍存在明显结缔组织外 痔、血栓性外痔可另作小切口切除。 （ 7）手术时间 15-40 分钟， 一般手术 20 分钟，时间延长一般为术后吻合口止血所致。 术后处理 术后去枕平卧 6 小时，予以抗生素预防感 染治疗，术后 3 小时可进易消化饮食，术后初期适当控制饮水， 待患者恢复排尿功能后不再限制饮水量。控制术后 24 小时后首 次排便，饮食或药物使患者术后排成型软便， 便后予以温水坐浴。 全部住院时间 4-6 天。 结果 治疗效果 106 例接受 PPH手术患者，病例随访 0.5 ～2 年，75 例效果良好，术后排便障碍症状消失， 20 例症状明显改 善，3 例半年内效果改善，此后排便障碍症状复发，但程度较术 前减轻， 1例手术无效， 7 例术后效果良好，出院后失访。 术后并发症 （ 1）肛门坠胀：术后最常见并发症为近期 肛门坠胀， 多为术后初期吻合口水肿所致， 症状多在 1周至 1月 内自行消失。有 3 例病例术后肛门坠胀严重， 1月不缓解，肛门 指诊检查吻合口钛钉外露未脱落， 予以取出钛钉后症状好转。 （2） 尿潴留： 与腰麻及术后疼痛、 肛管内辅料填塞包扎及精神紧张有 关（ 3）疼痛：术后多为轻度疼痛可耐受。少数疼痛剧烈，多系 伴有明显外痔， PPH术后外痔回缩不良需另加做切口的患者。 （4） 便血：术后初期出血与吻合口止血不良有关， 多可通过局部加压 填塞 24小时止血，便时少量出血系正常现象，有 1 例患者术后 7 天时因便秘撕裂吻合口出现失血量 800ml，再次入院止血。（ 6） 吻合口狭窄 1 例，患者系瘢痕体质，予以扩肛治疗后好转。全部 病例无直肠阴道瘘、吻合口感染发生。 讨论 PPH治疗直肠粘膜内脱垂要点有以下体会 1、术前清洁灌肠： 直肠粘膜内脱垂患者均有不同程度排便障碍， 术前清洁远端肠道 非常重要，防止术中排便影响手术操作视野并造成吻合口感染， 并延长术后首次排便时间。 2、荷包缝合方式： PPH切除直肠粘 膜宽度对术后治疗效果有明显影响，增加切除的直肠粘膜宽度， 可更有效的提拉悬吊脱垂的直肠粘膜， 双荷包缝合方式切除直肠 粘膜宽度明显优于单荷包缝合技术， 双层荷包缝合之间的距离决 定切除直肠粘膜的宽度，距离越宽则，切除组织越宽，但距离过 宽时由于切割缝合组织厚度增加， 易导致钉合不全， 导致术后吻 合口出血及部分撕脱等严重后