2021中西医结合医院临床路径汇总.docx

:出血临床路径 一、脑出血临床路径标准住院流程： （一） 适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD10： 161.） （二） 诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出 版社） 临床表现：急性起病，岀现头疼、伴或不伴意识障碍，并伴局灶 性症状和体征者； 头颅CT可见出血改变； （三） 选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出 版社） 1?一般治疗：卧床休息，维持生命体征稳定，防止感染； 吸氧、心电监护； 控制血压； 控制脑水肿，脱水降颅压治疗； 控制体温； 癫痫发作的预防和处理； 脑出血的微创治疗； 早期康复； 辩证施治中药治疗。 （四） 临床路径标准住院日为14天。 （五） 进入路径标准。 第一诊断必须符合ICD10： 161.脑出血疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六） 住院后所必须检查的项目。 血、尿、大便常规；血气分析加离子分析。 生化全项、凝血七项、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白。 胸片、心电图、颈动脉血管超声。 头颅CTo 根据具体情况可选择的检查项目头颅MRI。 （七） 选择用药 脱水药物； 降压治疗； 抗菌药物； 缓泻药； 抑酸药物； 补液、纠正水电解质紊乱； 可酌情选用止血药。 （Λ）监测神经功能和生命体征。 生命体征监测。 NlH卒中量表和GCS量表评分。 （九）出院标准。 患者病情稳定，出血吸收，症状减轻。 没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析。 化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用； 住院期间病情加重，岀现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间 延长和住院费用增加。 合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而 延长治疗时间和增加住院费用。 （十一）疗效判断标准：根据全国第四届脑血管病学术会议制定脑卒 中患者神经功能缺损评分标准。 基木痊愈：神经功能缺失评分减少91-100%o 显著进步：神经功能缺失评分减少46-90%o 进步：神经功能缺失评分减少18-45%. 无变化：神经功能缺失评分减少＜18%以内。 恶化:神经功能缺失评分增加＞18%以上。 死亡。 脑出血中医临床路径表单 适用对象：第-诊断为脑岀血（ICD-10： G161） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号: 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰 标准住院日：14-21天 实际住院天数： 天. 时住院住院住院 主任医师查房，书写主治医师查房书写上级医级医师査房记NlHSSt GC评分Bathe评分査房记评 价神经功能状完善辅助检评价神经功能状评估辅助检査结继续防治并发监测并管理血压（必要时 降压 继续防治并发必要时会合理使用脱水药 开展早期床旁康复治必妥时多科会诊记录会诊控制体温，低温治疗，头枕冰袋录或冰帽冰开展早 期床旁康复治防止感染、应激性溃疡并发 微创治气道管理防止谋吸评估患者吞咽和呼吸功能吞咽困难予鼻再次向患者家属交代病 医患沟通，向家属交待病微创手术治做出初步诊 完成首次病程记录和病历资长期医嘱长期医嘱长期医嘱 神经内科疾病护理常神经科护理常神经科护理常?级护?级护?级护 低盐低脂饮低盐低脂饮低盐低脂饮 绝对卧安静卧绝对卧 监测生命体吸氧，心电监吸氧，心电监 基础疾病用监测生命体监测生命体 临时医嘱临时医嘱临时医嘱 血常规、尿常规、大便常复査异常结复查异常结 C生化全项（肝功能，血糖、血脂复查头，监测电解质建立静脉通 必妥时给予呼吸肌受累者1脱水治电解质，同型半胱氨酸反应 械通2白、凝血七项，心肌酶，肌钙低温治 白，肌红蛋白；血沉建立静脉通3预防感染、抑 4缓泻治脱水治胸片、心电图、颈动脉血管超声1低温治感染疾病血气分析加离/分析25辨证 施治中药治 筛查，如：痰培养、尿培养3预防感染、抑4缓泻治查如合并脑干病变根据病情5MR辨证施治中 药治疗下病危通知。□ □建立静脉通道 脱水治疗1. □ □低温治疗2. □3.侦防感染、抑酸缓泻治疗4. □ 5. □辨证施治中药治疗 观察患者病情变入院宣教及护理评观察患者病情变主正确执行医正确执行医正确执行医护做好 患者宣予备观察患者病情变需微创手术治疗患者工依据病情需依据病情需要吸痰拍□□有，原 I犬I □有，原因□□有，原因□病变2.2?记责护签医签名 ?4? 时间第4-6天第7-13天第14天（出院日） □ □ □各级医生査房主治医师査房，书写上级医师病情允许，如出血吸收完全可向患者及家属介査房记录□ if 估辅助检查结果主绍病人出院及岀院后注□评价神经功能状态□ 评估辅助检査结果要 诊疗 继续防治并发症□必耍时相关科室会 诊□ □康复治疗 评价神经功能状态□ □继续防 治