医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(手术科.docx

PAGE PAGE # 医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 临床科室（手术科室） （三）质量考核标准 质量考核内容及标准 扣分标准 1.是否对患者病情进仃评估；是否扌 调整诊疗方案。 按评估结果 未进仃评估扣5分；评估不准确扣 3分，未按评估结果 调整诊疗方案扣3分； 2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重 大手术报告、审批制度； 未建立相关制度扣 5分； 3.是否有违反制度； 违反制度次扣10分； 4.重大、新开展、毁损手术前是否! 按规定报告 重大、新开展、毁损手术前未按规定报告 次扣 20分； 5.是否违反围手术期管理 违反围手术期管理项扣 5分； 6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到 60% 每下降1州口 5分；  7.是否违反麻醉工作程序； 违反麻醉工作程序扣10分； 8.麻醉前是否进行访视； 麻醉前未进仃访视每例扣 5分； 9.术中 卞麻醉意外处理是否及时、正确； 术中麻醉意外处理不及时、 正确每例扣10分；由此导致 的纠纷另行处罚。 4.是否全程观察麻醉复苏； 未全程观察麻醉复苏每台手术扣 20分； 2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书 写； 每项不规范扣 3-5分； 是否对运仃病历未进仃头时监控扣分 未实时监控扣5分； 3.是否落实核心制度和规范要求； 未落实核心制度每项扣 20分； 5.是否落实二级医师负责制； 未落实二级医师负责制分别扣住院医师、 主治医师5分， 副主任医师以上扣10分； 6.是否落实护理管理。 未落实扣3分； 7.是否 菌药物 吞规范治疗，合理用药，是否严格执仃《抗 勿临床应用指导原则》及其他药吻治疗指 不合理用药次扣 20-30分；  导原则、指南。 8.是否按危重病人抢救流程抢救病人； 未按流程抢救病人扣 10分； 9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度； 并发症与医院感染事件 瞒报和漏报次扣 20分； 1。.抢救成功率是否达到 80% 抢救成功率每下降1州口 5分； 11.有创诊疗操作是否按手术 理。 t诊疗管理进行管 有创操作参照手术诊疗管理，每违反 次扣 10分； 12.是否拟定重点病种扣分； 未拟疋重点病种扣5分； 13.对重点病种是否进行质量监控管理。 未进行质量监控管理扣 5分； 14.是否建立“危急值”登记 度；危急值是否及时登记、扌 否做出处理。 殳报告、处理制 艮告；对危急值是 未建立制度扣5分；： 每次扣10分 未登记、报告每次扣 10分；未处理 相关评价指标 1.入出院诊断符合率》95%。 每低于标准1州口 5分（不足1%按 1%计算） *.手术前后诊断符合率》95%。 每低于标准1州口 10分（不足1%按 1%计算） 3.临床主要诊断、病理诊断符合率》 60%。 每低于标准1州口 10分（不足1%按 1%计算） 17.输血适应症合格率》90%。 每低于标准1州口 10分（不足1%按 1%计算） 18.平均住院日W 15天。 每超过1天扣2分（特殊科室） 19.择期手术患者术前平均住院日W 3天。 高于标准扣3分 20.病床使用率 85— 93% V 85州口 20分（特殊科室） 21.病床周转次数》19次/年。 V 19次/年求扣5分 22.药品收入占医疗总收入比例V 45%。 每超出标准1州口 5分（不足1%按 1%计算） 23.住院医师规范化培训率 100%,培训合格率 1人达不到要求扣20分 90%。 24.已出院患者对医疗服务满意度》 90%。 低于标准1州口 5分 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展次科室医疗服务安全教 少开展一次扣10分； 育，提高医疗服务安全意识。 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠 未及时报告和处理扣 20分； 纷。  3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极 参加政府组织的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20分； 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂， 本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的 技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室 的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务 行政职能部门是没有能力直接控制质量形成 的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评 价是科主任及科室质量管理小组的职责及经科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。常性工作。 价是科主任及科室质量管理小组的职责及经 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%。 常性工作。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35% 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人 员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科 室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章 制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行