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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
临床科室(手术科室)
(三)质量考核标准
质量考核内容及标准
扣分标准
1.是否对患者病情进仃评估;是否扌 调整诊疗方案。
按评估结果
未进仃评估扣5分;评估不准确扣 3分,未按评估结果 调整诊疗方案扣3分;
2.是否建立手术资格准入、分级管理制度,重 大手术报告、审批制度;
未建立相关制度扣 5分;
3.是否有违反制度;
违反制度次扣10分;
4.重大、新开展、毁损手术前是否!
按规定报告
重大、新开展、毁损手术前未按规定报告 次扣 20分;
5.是否违反围手术期管理
违反围手术期管理项扣 5分;
6.术前诊断与病理诊断相符率是否达到 60%
每下降1州口 5分;
7.是否违反麻醉工作程序;
违反麻醉工作程序扣10分;
8.麻醉前是否进行访视;
麻醉前未进仃访视每例扣 5分;
9.术中
卞麻醉意外处理是否及时、正确;
术中麻醉意外处理不及时、 正确每例扣10分;由此导致
的纠纷另行处罚。
4.是否全程观察麻醉复苏;
未全程观察麻醉复苏每台手术扣 20分;
2.运行病历是否遵照《病历书写规范》要求书
写;
每项不规范扣 3-5分;
是否对运仃病历未进仃头时监控扣分
未实时监控扣5分;
3.是否落实核心制度和规范要求;
未落实核心制度每项扣 20分;
5.是否落实二级医师负责制;
未落实二级医师负责制分别扣住院医师、 主治医师5分,
副主任医师以上扣10分;
6.是否落实护理管理。
未落实扣3分;
7.是否
菌药物
吞规范治疗,合理用药,是否严格执仃《抗 勿临床应用指导原则》及其他药吻治疗指
不合理用药次扣 20-30分;
导原则、指南。
8.是否按危重病人抢救流程抢救病人;
未按流程抢救病人扣 10分;
9.是否严格并发症和医院感染事件报告制度;
并发症与医院感染事件
瞒报和漏报次扣 20分;
1。.抢救成功率是否达到 80%
抢救成功率每下降1州口 5分;
11.有创诊疗操作是否按手术 理。
t诊疗管理进行管
有创操作参照手术诊疗管理,每违反 次扣 10分;
12.是否拟定重点病种扣分;
未拟疋重点病种扣5分;
13.对重点病种是否进行质量监控管理。
未进行质量监控管理扣 5分;
14.是否建立“危急值”登记 度;危急值是否及时登记、扌 否做出处理。
殳报告、处理制 艮告;对危急值是
未建立制度扣5分;:
每次扣10分
未登记、报告每次扣 10分;未处理
相关评价指标
1.入出院诊断符合率》95%。
每低于标准1州口 5分(不足1%按 1%计算)
*.手术前后诊断符合率》95%。
每低于标准1州口 10分(不足1%按 1%计算)
3.临床主要诊断、病理诊断符合率》 60%。
每低于标准1州口 10分(不足1%按 1%计算)
17.输血适应症合格率》90%。
每低于标准1州口 10分(不足1%按 1%计算)
18.平均住院日W 15天。
每超过1天扣2分(特殊科室)
19.择期手术患者术前平均住院日W 3天。
高于标准扣3分
20.病床使用率 85— 93%
V 85州口 20分(特殊科室)
21.病床周转次数》19次/年。
V 19次/年求扣5分
22.药品收入占医疗总收入比例V 45%。
每超出标准1州口 5分(不足1%按 1%计算)
23.住院医师规范化培训率 100%,培训合格率
1人达不到要求扣20分
90%。
24.已出院患者对医疗服务满意度》 90%。
低于标准1州口 5分
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展次科室医疗服务安全教
少开展一次扣10分;
育,提高医疗服务安全意识。
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠
未及时报告和处理扣 20分;
纷。
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极 参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20分;
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂,
本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的 技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室 的质量水平。除同行专家评审,作为一般业务 行政职能部门是没有能力直接控制质量形成
的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评
价是科主任及科室质量管理小组的职责及经科室所发生的质控扣分,质控小组成员承担 50%。常性工作。
价是科主任及科室质量管理小组的职责及经
科室所发生的质控扣分,质控小组成员承担 50%。
常性工作。
年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金的
35%
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人 员落实质量管理的各项规章制度,并结合本科 室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章 制度执行情况,发现问题,及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料,进行
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