角膜塑形镜知情同意书.docx

角膜塑形镜知情同意书 患者 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有屈光不正（近视/远视/散光/屈光参差/老视），需要进行 （角膜塑形镜/RGP）矫治。 屈光不正是指人眼在调肖放松状态下,远处物体发出的平行光线不能良好聚俸在视网膜 上，从而使得外界物体无法在视网膜上淸晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。通常 包括近视、远视、散光、屈光参差。 屈光不正如果不治疗，将会导致视物不淸、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的 全身性副作用，严重影响想者的日常工作和生活。目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或 角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理 性选择。 角膜塑形镜和RGP硬性角膜接处镜是目前比较成熟有效的治疗方式。角膜塑形镜是一项 近视矫治控制技术，根据近视用户的角膜几何和屈光度数设讣一种特殊的硬性角膜接触镜-- 角膜塑形镜，采用高透气材料加工制作。患者每天配戴8—10小时，其余时段眼睹处于不近 视或降低了的近视状态，裸眼视力淸晰，不用戴眼镜。如果患者夜间戴镜，则白天不近视， 可免除配戴眼镜的不便。对于青少年患者，可以有效地遏制其近视的快速加深。RGP硬性角 膜接触镜是对于各种原因造成的角膜不规则散光，高度屈光不正者特别是青少年近视 可以通过它来减慢发展的速度。 具体的侨治方法和配戴时间根据个人的情况有所不同，你的医师将会和你讨论具体的内 容。 矫治潜在的风险和对策： 以下是角膜塑形镜或RGP硬性角膜接触镜可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能 没有在此列岀，如果你有特殊的问题请与你的医师讨论。 我理解任何诊疗手段都存在风险 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、皮疹等症状到严重的过敏性休 克。 我理解角膜塑形镜或硬性角膜接触镜是减缓近视发展的一种有效方式，并不是从根 本上根治近视，在不卫生用眼的情况下有可能近视仍有发展 我理解在配戴的过程中，根据角膜形态的变化需要更换或调整镜片 我理解镜片在使用过程中出现破损、遗失等情况时应付费重新定片 我理解要按照镜片使用说明书使用，严格按照复诊时间复诊避免潜在风险 我理解矫治过程中可能发生的风险： 1） 初次配戴有异物感，甚至眼红流泪、视力波动 2） 可能发生的不良反应包括缺氧引起角膜上皮着色、角膜水肿、结膜充血等，如不及 时处理甚至出现角膜感染等并发症。 我理解如果我患有糖尿病、过敏体质或免疫系统疾病等病症会使以上风险加大 我理解如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我个人情况，我可能出现以下特殊情况: 一旦发生上述情况，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的矫治方式，此次娇治可能发生的并发症和风险、 可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的情况对配戴方式、时间、用药等做岀调整。 我理解我的治疗过程需要多位医护人员共同进行。 我并未得到对治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已告知患者将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并 且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名： 签名日期：