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护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写,第 6 项由有关医疗卫
生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓
名
性
别
民
族
出生日期
年
月
日
国
籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学
位
学
历
毕业时间
年
月
日
学
制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区 /直辖市 ) 地区(市) 县(区)
邮政编码 单位电话
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别
参加工作时间 年 月 日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册 □ 护士执业证书编号:
不准予注册 □ 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
河北省护士注册体检表
姓
名
性 别
民 族
出生日期
出生地
婚 否
身份证号
联系电话
照片
工作单位
家族史
既往病史(请如实提供既往病史,隐瞒病史责任自负,在每一项后面打√)
精神病
有□ 无□
心血管病
有□ 无□
癔病
有□ 无□
脑血管病
有□ 无□
癫痫病
有□ 无□
慢性肾炎
有□ 无□
严重神经官能症
有□ 无□
糖尿病
有□ 无□
吸食、注射毒品史
有□ 无□
慢性呼吸系统疾病
有□ 无□
传染性疾病
有□ 无□
影响肢体活动的神经系统疾病
有□ 无□
其他疾病
有□ 无□
(上述各项如有,请具体注明)
血压
心脏及血管
医师意见:
内
肺及呼吸道
腹部器官
科
神经及精神
其他
签字:
身高
体重
医师意见
外
皮肤
头、颈
科
脊柱
四肢
肛门生殖器
其他
签字:
裸眼/ 矫正
眼底
医师意见:
眼
视力
科
色觉
其他
签字:
耳
听力
嗅觉
医师意见:
鼻
喉
耳鼻咽喉
其他
签字:
心电图检查
医师签字:
胸部 X 线检查
医师签字:
腹部超声检查
医师签字:
血常规:
肝功能:
化验结果
肾功能:
其他:
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
体检结果
主检医师签字: 体检医院盖章
年 月 日
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写,第 5、6 项由有关医疗
卫生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
姓
名
性
别
民
族
出生日期
年
月
日
国
籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学
制
学 历
毕业时间
学 位
年 月 日
护士执业证书编号
健康状况
专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省( 自治区 / 直辖市 )
地区(市)
县
(区)
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年
月
日 至
年
月
日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省(自治区 / 直辖市 )
地区 (市)
县
(区)
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意□ 不同意□
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