长沙市工伤认定申报表.docx

长沙市工伤认定申请表 姓名 性 别 联系 电话 参保地 湖南省 身份证 号码 工伤类别 工作 单位 湖南农业大学 申报日期 事故 地点 事故时间 单位 联系人 联系电话 事 故 概 况 受伤 害职 工或 亲属 意见 签字： 年 月 日 工伤 部位 （医 疗机 构诊 断结 用人  单位 论） 意见 单位盖章（公章） 年 月曰 社会 保险 行政 部门 编号： 编号： （盖章） 年 月 日 意见 说明：此表填写一式四份。经审批后,—份存用人单位，_份存审批单位,—份 存经办机构，—份存受伤（工伤死亡、视同工伤死亡）职工本人（或申请人1