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疲劳风险管理
Fatigue Risk Management
16/8/15
十二
缺乏沟通
缺乏团队意识
常规化
压力
自满
缺乏知识
缺乏意识
缺乏资源
分心
过于自信
疲劳
紧张
疲劳作为潜在的事故致因的事故
Ø 1993 KalittaInternational DC-8-61F at Guantanamo Bay
Ø 2006, 27th Aug, Comair, CRJ100 at Lexington KY:管制员和飞行员都被认定疲
劳
Ø 2007, 25th June, Cathay Pacific 747F, ground collision at Stockholm Arlanda.
Swedish investigator said fatigue was a factor (机组保持 18-20小时; 事故
发生于03:30 a.m.)
Ø 2007, 28th Oct, JetX, 737-800TF-JXF serious runway excursion at Kefl ik
airport, Iceland;
Ø 2009, 12th Feb, Colgan, Dash8-Q400 at Buffalo, USA, 2个飞行员严重疲劳
Ø 2010, 22nd May, Air India Express, Boeing 737-800, Mangalore, India, (机长飞
行中一直在睡觉,直到落地前刚刚醒来,难以避免发生了冲出跑道的事故)
Colgan, Dash8-Q400 Buffalo
l 回顾:2009年2月12日,科尔根航空公司
(Colgan Air)的庞巴迪Q400飞机在布法罗附近
坠毁坠落,50人遇难。 运输安全委员会
(NTSB)发现,飞行员对飞机发出的速度过慢的
警报反应过度,并加大飞机迎角爬升。如果当时
飞行员将机头降低迎角,或许可以避免事故的发
生。
l NTSB Animation.ogv
疲 劳
l 民航组织对于机组人员疲劳的定义为:
起因:一种因睡眠不足或长期处于 状态、生理节律周期
以及工作负担 (精神和/或身体活动)等原因导致的
状态:精神或体能下降的生理状态
结果:能够削弱机组人员的警觉性及其安全操作飞机或履
行与安全相关的职责的能力
l 表现为
• 身体和精神疲惫导致警觉降低的状态
• 反应时间延长
• 情绪意识低落
• 复杂工作主动性差
• 风险评估力差或行为预判力下降
疲劳的三个因素
短期睡眠缺失和睡债
持续 时间
生理节律
这些因素不会因为金钱、动机、专业性、培
训或其他任何东西而改变。
16/8/15
疲劳类别
疲劳类别
急性疲劳
疲劳
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