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医院麻醉科自体血回输协议书 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1）姓名： （2）性别： （3）年龄： (4)住院号： （4）诊断： 2．拟实施的自体输血方案： □回收式自体输血 □ 贮存式自体输血 □ 稀释式自体输血 3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病（如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等），对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在自体输血过程也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于： （1）急性肺水肿；（2）血压下降；（3）心律失常；（4）感染；（5）溶血反应；（6）凝血机制异常；（7）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（8）其他。 5．患者若拒绝行自体血回输，医生将积极联系输注异体血。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症；③不实施输血方案可能发生