空白山东省建筑工程安全施工措施备案申请表.pdf

备案编号： 山东省建筑工程安全施工措施备案 申 请 表 工程名称：聊城市水城大道工程 工程地址：聊城市聊阳路 建设单位（盖章） ： 监理单位（盖章） ： 施工单位（盖章） ： 山 东 省 建 设 厅 制 填 表 说 明 1 、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各 一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。 2 、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份， 建设单位、施工单位、安全监督机构各一份。 3 、建设单位应按规定程序审核，并加盖相关单位及审 批单位公章。建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要 求，同意申报”或“不符合要求，不同意申报” 。 4 、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回” 。 工程 聊城市水城大道工程 名称 工程 聊城市聊阳路 地址 建筑 工程 计划开、竣 2014 年 4 月 18 日~2015 83362 万元 面积 造价 工日期 年 4 月 17 日 结构 层数 高度 形式 项目 名称 聊城市旅游度假区住房和城乡建设局 李斌 建设 代表 单位 资质等级 联系 证书编号 电话 法人 单位名称 勘察 代表 单位 资质等级 联系 证书编号 电话 法人 名称 聊城华鑫公路勘察设计有限责任公司 辛家旺 设计 代表 单位 资质等级 联系 A137018251( 甲级 ) 0635-8201930 证书编号 电话