(精)中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：细菌感染.docxVIP

精）中医执业医师考试《传染病学》复习讲义：细菌感染 第一节 伤 寒 一、病原学 伤寒杆菌 二、流行病学 （ 一 ） 传染源 病人与带菌者均是传染源。 （ 二 ） 传播途径 伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍 蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。 （ 三 ） 人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次 发病者（约 2%）。 三、病理解剖特点 伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应， 回 肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。 病程第 l 周，淋巴组织增生肿胀，第 2周肿大的淋巴结发生坏死 ; 第 3 周坏死组织脱落，形成溃疡 （溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行 ） 。 若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。 第 4 周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。 【真题库】伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在 回肠末端 升结肠 乙状结肠 D.肝、脾 E. 心、脑 答案：A 四、临床表现 潜伏期一般 1014 日。 典型的临床经过可分为 4 期： （ 一）初期（侵袭期 ） ：病程的第 l 周。起病缓慢、发热、常伴全身 不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等 （ 全身症状 ） 。病情逐渐加重，体温呈 阶梯样上升。可在57天内达39?40C。 （ 二 ） 极期 病程第 2-3 周，并发症多出现在本期。 高热稽留热为主要热型， 少数可呈弛张热或不规则热型， 发热 持续 1014 日。 消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少 数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。 神经系统症状： 与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所 致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重 者可出现谵妄、 昏迷或出现脑膜刺激征 （虚性脑膜炎 ） 。这些表现随病 情改善和体温下降而恢复。 循环系统症状： 常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉 不明显。 肝脾大 皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹 （ 玫瑰疹 ），多见于病 程7-13日，皮疹直径23mm压之褪色，多在10个以下，分批出现， 多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在 2-4 日内消退。 （ 发热后 6 天出现，发热后出疹天数：水猩花，麻斑伤 ） （ 三）缓解期：第 3~4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲 渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。 （ 四 ） 恢复期病程：第 5 周。体温恢复正常，食欲好转，通常在 1 个月左右完全康复。 伤寒复发： 伤寒于体温恢复正常后 15~25 天症状重现。 （潜伏于胆囊、骨髓 中的伤寒杆菌再次繁殖 ） 。 伤寒再燃： 指病后第 2、3 周，当体温呈波动下降时， 体温又上升， 持续 5~7 天后热退。 主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中 毒性肝炎、中毒性心肌炎。 肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第 2周与第 3周， 轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。 饮食不当，腹泻等常为诱因。 肠穿孔最严重的并发症： 多见于病程第 2-3 周，好发于末段回 肠。 支气管炎或支气管肺炎： 通常是继发感染， 极少由伤寒杆菌引 中毒性肝炎：常见于病程I?3周。 中毒性心肌炎：见于病程第 2?3周，有严重毒血症病人。病 人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有 pR 间 期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。 其他： 【真题库】男性，5岁，持续发热15天，体温39?39.5 C （稽留 热） ，伴腹泻每日 3?5 次。体检：神萎，心率 72 次/分（相对缓脉 ）， 肝右肋下2 cm脾肋下1.5 cm（肝脾大），血常规检查：WBC3.0 x 109/L , 中性粒细胞 60%，淋巴细胞 40%，嗜酸粒细胞 0， ALT 200 U/L ，血清 抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是 急性乙型肝炎 伤寒 钩端螺旋体病 急性血吸虫病 急性细菌性痢疾 答案： B 解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特 点。 五、实验室检查 （一）血象白细胞数一般在（35）x 109/L，中性粒细胞减少，嗜酸 粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。 （二） 伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第 12周的阳性率最高（80%一 90%②骨髓培养：培养阳性率高于血培养， 阳性持续时间亦较长。（注意时机）③粪便培养：④尿培养：（3、4都 是3-4周阳性）⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取 物培养：但不作为常规。 （三） 肥达反应 （伤寒血清凝集反应 ） 应用伤寒杆菌“ 0”与“H‘抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原 （“ A”，“ B”，“ c”）等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中 相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。 （通常自病程第 2 周 始方逐渐增加