开学返校学生健康监测卡.pdfVIP

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2021-02-26 发布于湖南
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开学返校学生健康监测卡.pdf

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XX学校学生健康监测卡姓名性别家庭住址家长联系年级班级电话前往返回假期外出 / 滞留地区时间时间是否接触过是否疑是否确诊病例确诊或疑似似病例病例日期 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 体温返校日常日期 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 体温检测体温记载日期 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 体温家庭常住成员中是否有确诊或疑似病例承诺书：我们保证以上填写内容属实。学生签名：家长签名： 2020 年月日交表时间 2020 年月日学校查验人签名： 1. 每个学生须如实填写，在返校报到时交学校查验；备注 2. 此卡由学校统一妥善保管，仅限用于疫情防控，人员信息须严格保密，不得对外公开或泄露。