14天体温检测登记表2021.3.1.docVIP

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2021-02-25 发布于山东
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14天体温检测登记表2021.3.1.doc

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附件4 XXX市教育系统师生及家庭成员（共同居住人员）14天体温健康登记表学校名称：XXX市高新区第一中学姓名性别男口女口班级家庭常驻地址家庭成员数联系电话本人确诊口密切接触者口不明原因发热人员口疑似口无症状感染者口境外出入人员口家人确诊口密切接触者口不明原因发热人员口疑似口无症状感染者口境外出入人员口本人是否有离承经历是口否口涉及城市 /国家离承时间返承时间共同居住家人是否有离承经历是口否口涉及城市 /国家离承时间返承时间开学前 14 天个人体温健康登记表日期早上体温晚上体温是否外出（地址、交通工具、是否与他人密切接触）检测人 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日 2月20日 2月21日 2月22日 2月23日 2月24日 2月25日 2月26日 2月27日 2月28日 3月1日填表说明：1.家人是指共同居住生活的人员；2.是否为“六类人员”在相应口打√；3.是否有离承经历相应口打√，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。