2019年最新-2019急性心肌梗死指引-精选文档.ppt

冠脉溶栓再通指征 直接指征 冠脉造影 --TIMI 试验指标 0 级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1 级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2 级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3 级：完全再灌注，充盈及清除迅速 急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction 医学百事通 免费健康咨询 ： 12320bst 动脉粥样硬化的发展进程 泡沫 细胞 脂纹 轻度 病变 动脉 瘤 纤维 斑块 复合病变 / 破裂 动脉粥样硬化的进程 Adapted from Stary HC et al. Circulation 2019;92:1355-1374. 发病机制 ? 冠心病的基本病变：冠脉内的 粥样斑块 形成。 稳定型的斑块 具有较小的脂质核心和较厚的纤 维帽； ? 不稳定型的斑块 则具有较大的脂质核心和薄的 纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症 产物较多，易于破裂。 ? 斑块破裂 是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因 素，在不稳定斑块破裂的基础上血栓形成是急 性心梗发生的主要病理生理机制。 ? 斑块破裂 斑块破裂的结局：血栓形成 脆性斑块 自发或促发破裂 非阻塞性血栓 限制血栓因素： A ：小斑块破裂 B ：高血流 C ：纤溶活性增加 阻塞性血栓 促进血栓因素： A ：大斑块破裂 B ：血管痉挛，血流减少 C ：纤溶活性降低 D ：促凝状态 ? 纤维蛋白原 ? VII 因子、血小板活性 无症状 UA NSTEMI 猝死 STEMI 猝死 临床表现 ? 先兆 ：胸闷或胸痛加重，或起病前 1 － 2 周出 现新发生的心绞痛 ? 疼痛 ：最常见的起始症状 ? 其他症状 ： 15-20% 无疼痛，表现为胃肠道症 状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、 猝死 ? 全身症状 ：发热、白细胞增高和血沉增快 临床表现 ? 心律失常 ：室性、室上性心律失常 及 AVB 等 ? 低血压和休克 ：早期可由低血容量、迷走神 经张力增高或疼痛引起，与心脏有关的原因 是心脏泵衰竭及心律失常。其定义为： 1) 收 缩压 90mmHg ，或高血压病人收缩压较以往 下降 80mmHg ，低血压持续 30min 以上； 2) 有 器官灌注不足的表现。 3) 尿量 20ml/h 。 ? 心力衰竭 ：多为左室衰竭，右室梗死时可出 现右心衰表现，血压降低，而肺部罗音和呼 吸困难不明显。 体征 ? 可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、 心包摩擦音（ 2-5 天内， 10 天后）； ? 发生二尖瓣乳头肌功能不全者，心尖区可出现 粗糙收缩期杂音； ? 发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的 收缩期杂音； ? 发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的 体征和血压变化。 心电图 有定性、定时、定位、估计预后的价值 ? 特征性改变 ：在 面向心肌坏死区的导联上出现 1) 病理性 Q 波 2) ST 段抬高呈弓背向上型 3) T 波倒置 ? 在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变， 即 R 波增高、 ST 段压低和 T 波直立并增高。 ? 心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性 Q 波， 有普遍性 ST 段压低 ? 0.1mV ，但 aVR 导联（有时 还有 V1 导联） ST 段抬高，或有对称性 T 波倒置。 心电图 动态改变 1) 超急性期表现为巨大高尖的 T 波， ST 段不抬或 斜行性抬高； 2) ST 段明显抬高与直立 T 波形成单相曲线：半小 时至 10 余小时出现； 3) 异常 Q 波发病后 10 余小时至数日出现； 4) 衍变期持续数小时至数周，表现为抬高的 ST 段逐渐下降， T 波开始由直立转为倒置， Q 波 逐渐加深； 5) 陈旧性期：部分病例 Q 波不变，约有 13 ? 21 ％ 的患者梗死性 Q 波逐渐减少或消失。 心电图 不典型心电图表现 ： ? 不出现任何心电图异常； ? 侧壁心肌梗死，表现为 RV 5 、 V 6 显著减小； ? 某些