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某某新能源某某分公司 工作地点保留带电部分或注意事项 工作地点保留带电部分或补充安全措施
（由工作票签发人填写）： （由工作许可人填写）：
电 气 第 一 种 工 作 票
单位： 编号： 工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日 时 分
1．工作负责人（监护人）： 班组： 7．收到工作票时间： 年 月 日 时 分
2．工作班人员： （不包括工作负责人） 运行值班人员签名： 工作负责人签名：
：
8．风险等级 □高风险 □中风险 □低风险
共 人 9．高风险作业审批信息：
3．工作的机组名称及设备双重名称： 10．确认本工作票1～9项
许可工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 值别：
工作负责人签名： 值班负责人（值长）签名： 工作许可人签名：
4．工作任务 11．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施和危险点控制措施
工作地点及设备双重名称 工作内容 工作组人员签名：
12．工作负责人变动情况
原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人
5．计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 工作票签发人： 年 月 日 时 分
6．安全措施（必要时可附页绘图说明）： 工作许可人： 年 月 日 时 分
应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 已执行* 13．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
原班工作人员 离去，增加 为工作班成员 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时 分
14．工作票延期：有效期延期到 年 月 日 时 分
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