低钠血症的处理课件.ppt

低钠血症的处理 1 两点共识 处理低钠血症的依据是 有无神经系统 的症状， 而不是血清钠的绝对值； 对无症状低钠血症，不管其血清钠水 平如何，应用高张盐水绝无必要且有 潜在的危险。 2 一、无症状低钠血症 ? 不需要迅速纠正低钠血症 ? 仅需限制液体和处理原发病 ? 药物治疗仅限于限制液体无效或病人不能 耐受的 3 一、无症状低钠血症 ? 肿瘤如肺癌引起者主要治疗原发病 四环素衍生物 demeclocycline 每日 600~1200mg ，分次服 副作用： 1. 肾毒性，可逆性氮质血症 2. 肝硬化病人慎用 4 一、无症状低钠血症 尿素， 每日 30g 加入橙汁中服用可提高病人的耐受 性 机理： 渗透性利尿并降低钠排泄分数 5 二、急性严重低钠血症 ? 有癜痫和呼吸暂停先兆时需迅速纠正 ? 用法 ： 3% 盐水泵入 最初 4h 提高血 Na + 8~10mmol/L 2.4 ± 0.5 mmol/L/h 目标 ：直至症状改善，癜痫停止 最初 48 h 提高血钠不宜超过 15~20mmol/L （血 Na + 不 125~130mmol/L ） 加用速尿可防止肺水肿，提高血钠升高的速度 6 三、慢性严重低钠血症 大脑细胞通过适应性机制已产生一定 程度的容量调节，但还不足以防止脑水肿 和神经系统症状 ? 轻者，血 Na 纠正速度为 0.5mmol/L/h ? 重者（癜痫发作、呼吸暂停征兆），纠正 速度为 1~2mmol /L/h 每升高血清钠 1mmol/L ，需钠 0.6 （女 0.5 ） mmol/kg ，氯化钠 0.03g/kg 7 三、慢性严重低钠血症 停止治疗的指征 ? 症状消失 ? 血钠大于等于 120mmol/L ? 纠正幅度已达 15~20 mmol/L ? 每四小时查血钠浓度 血钠浓度迅速提高 3~ 7mmol/L 即可终止癫痫发作 8 四、原因不明的严重低钠血症 这类病人常伴有不同程度的症状， ? 处理过急可能发生 中心性桥脑髓鞘溶 解（ CPM ）， ? 过慢还可能使脑细胞水肿得不到及时 纠正。 9 四、原因不明的严重低钠血症 Cross 根据个人经验提出以下建议： ? 如果病人症状较轻，先行 CT 或 MRI 检 查 ? 发育前儿童或行经期妇女，纠正速 度为 1-2mmol/L/h ， ? 3-4h 后即行影像学检查再决定以后 的纠正速度。 10 五、血液透析治疗低钠血症 纠正水电解质紊乱是血液透析的功能 之一。 在 Kt/V 为 1 时，应用透析液钠浓度为 145mmol/L 透析治疗 4h ，血钠可 110mmol/L 升至 130mmol/L ，相当于每小时升高 5 mmol/L 。且透析后发生 CPM 者少见。 11 五、血液透析治疗低钠血症 应用透析治疗 CPM 发生率较低有以下可能： ? 将 CPM 误诊为失衡综合征； ? 因尿素同时被清除使 Posm 升高不明显，一 般说来， 4h 血液透析血尿素降低的幅度以 Posm 计算相当于血钠 10-12 mmol/L ，有利 于防止发生 CPM 。 目前用血液透析治疗低钠血症应限于 低血钠严重且伴有肾功能不全者。 12 六、血管加压素受体阻断剂 ? 近年来，研制了一些口服的 非肽类血管 加压素受体阻断剂 ，已用于治疗晚期肝硬 化伴低钠血症，低钠血症性心力衰竭 、 SIADH 等取得较好效果。 ? 这些药物有效地增加肾脏 无溶质水 的排 泄，没有明显的电解质丢失，因此被称为 利水剂 （ aquaretics ）。 ? 它们对血浆肾素、醛固酮、肌酐、尿素 水平也无明显影响。 13 六、血管加压素受体阻断剂 精氨酸血管加压素有两个受体， V1a 和 V2 。 选 择 性 V2 受 体 拮 抗 剂 有 VAP-985 ， SR121463A 和 OPC-410619 、（ yolvaptan ）， 联合的 V1a/V2 受体拮抗剂有 OPC-31260 和 YM-087 （ conivaptan ）。 这些药物的利水作用是 剂量依赖 的，对 血 压、尿钠、尿钾 影响小，