患者对医院服务评价问卷表模板.docx

患者对医院服务评价问卷表 为了帮助医院提高服务水平和服务质量，我们请您对医院和医务人员的服务状况作 一个客观的描述。请您仔细地阅读我们的设问，并在您认为符合的备选项旁边的“□” 内打“V”即可。同时，欢迎您在最后的意见栏中写出您的具体看法和意见，以利我们 借鉴。此为不记名调查，请您畅所欲言，不必顾忌。耽误您的时间我们表示歉意，对您 的热情相助表示谢意！ 序 号 分 值 调查内容 结果 得分 1 1 就医期间，医务人员与您的交往中使 用“请”“对不起”等敬语吗？ 多数人经常使用口 不 使用口 2 1 就医期间，您听到有医务人员对病人 使用“烦死了”、“讨厌”等禁语吗？ 没有□ 经 常有口 3 1 在您就医期间，医务人员对您的提问 如何应答？ 有问必答口 不 理不睬□ 4 1 在您就医期间，医务人员对您的态度 如何？ 和蔼可亲口 相当冷淡口 5 1 医院的加工灶对您24小时开放吗？ 是口 不是口 6 1 您对国家医疗改革的政策是否了解？ 了解口 不 了解口 7 1 您对门诊推行的“一站式”服务，开 展的导医、咨询和便民服务评价如 何？ 方便实用口 名 不符实□ 8 1 您觉得医院的各种标识和警示标志设 置得如何？ 醒目、准确□ 难 以发现、看不明白口 9 1 您在就医过程中医务人员向您及您的 家属索取红包了吗？ 没有□ 有 □ 10 1 您对医院医疗服务的总体评价是： 满意□ 不