缺血修饰白蛋白教学大纲.pptVIP

缺血 修饰 白蛋白（ IMA ） — 心肌早期缺血的标 志物概述 一．背景 二．相关链接 三． IMA 的形成机制 四． IMA 的测定 五． IMA 的临床应用 六．参考文献 一．背景 ? 在美国每年约有 6 百万患者由于 出现疑似急性冠脉综合征 （ ACS ）的胸痛症状而就诊医 院，但其中只有约 17% 最终确 诊为 ACS 。前中国缺乏这类统 计数据，但随着人民生活水平 的提高和寿命的延长，冠心病 已成为危害人民健康的常见病。 ACS 属于冠心病中的急症，包 括不稳定型心绞痛（ UA ）、非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 和 ST 段抬高心肌梗死 (STEMI) 。 急性心肌缺血是引起 ACS 的最 常见机制，时间延长会导致心 肌缺血损伤和细胞坏死。 背景 ? 临床上可表现为急性胸痛的病很多，不仅是一过 性心肌缺血、不稳定性心绞痛、 ST 段抬高性心肌 梗死、非 ST 段抬高性心肌梗死，还有非心源性胸 痛，对这类病人明确心肌缺血的诊断是很困难的。 尤其是基础心电图无法解释为心肌缺血的表现， 心电图在胸痛发作时无异常，或缺乏心肌梗死表 现时。目前，还没有任何临床表现， 12- 导联心电 图，心肌梗死生化标志物或心肌显像技术可称为 心肌梗死的金标准。尽管，心电图出现 ST 段抬高 或 T 波变化，室壁运动异常和心肌缺血灌注异常往 往提示发生了心肌缺血，但以急性胸痛就诊于医 院的急诊患者，往往并不出现上述表现。 背景 ? 此外，许多其他因素如 : 早期 复极化、左室高电压和左束支传导 阻滞均可引起心电图 ST 段改变，从 而影响对心肌缺血的正确判断。心 电图的诊断价值还受到以下因素限 制：非缺血性因素引起的室壁运动 异常产生的心电图异常；心肌缺血 引而起的损害范围小于室壁厚度的 20% 不引起心电图异常。放射性核 素显像在诊断 ACS 时，敏感性在心 肌损伤少于 10 克时明显受限；特异 性易受假性室壁变薄影响而受限。 肌钙蛋白（ cTn ）是心肌梗死的特 异性指标，但须在心肌损伤后 4-6 小时才能释放入血而在外周血中检 出，而且在心肌损伤可逆期 cTn 未 必升高。 背景 ? 为能尽早诊断 ACS ，需要一种能早期检测且灵敏度和 特异性较高的心肌缺血标志物。 Morrow[1] 等指出：理想 的心肌缺血标志物应具备以下特征：（ 1 ）灵敏度及特异 性均高，必须能检测心肌缺血，但在健康个体、炎症及其 他器官损伤期间均不增加；（ 2 ）心肌缺血期间应该能够 早期检测，且与心肌受累的范围成比例增加；（ 3 ）在循 环中稳定性好，可持续检测以保持一个足够的期间，提供 一个适宜的诊断窗口期；（ 4 ） 24h 内血中浓度恢复到基础 水平，以便检测复发性缺血，使劳累缺血的稳定性冠脉病 的混淆减到最小；（ 5 ）试验方法简单， TAT （来回时间） 应为 30 ～ 60min 或更短；（ 6 ）应有可靠的分析特性、精 密度良好（ CV% 低）；（ 7 ）合理的价格。 二 .IMA 的形成机制 因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋 白称为缺血修饰白蛋白（ Ischemia Modified Albumin ， IMA ）。 IMA 的形成与 N- 末端片段变化有关， N- 末端的 变化可能与自由基的产生、氧张力下降、酸血症及细胞 改变，如钠 - 钙泵功能紊乱和游离铜离子（ Cu2+ ）增多 待因素有关。其可能机制为：由各种原因引起缺血时， 局部血液灌注和供氧减少，组织细胞进行无氧代谢，消 耗 ATP ，代谢产物（如乳酸）堆积，使局部微环境 pH 值 下降，导致 Cu2+ 从循环蛋白的金属结合位点释放。在还 原剂（如维生素 C ）存在时， Cu2+ 被转化为 Cu+ ，后者 可与氧化反应生成超氧阴离子（ O- 2 ），在超氧化物歧 化酶的作用下将其转化为过氧化氢（ H2O2 ）和氧。 H2O2 在正常情况下是无害的，可由过氧化物酶降解成 水和氧气，当有金属离子存在时， H2O2 可通过 Fenton 反应形成具有高度活性的烃自由基（ OH ），致使蛋白 质、核酸损伤和脂质过氧化。 HAS 易受烃自由基损害， 使 N- 末端序列的 2~3 个氨基酸发生改变，从而形成 IMA ， 所有这些反应在急性缺血后数分钟内即可发生，使得 IMA 在缺血后数分钟内迅速升高 。 IMA 的形成机制 ? IMA 在心肌缺血后数分 钟内即迅速升高，是 心肌缺血发生后到发 生细胞坏死之前的一 个非常早期的指标， 与其它反映心肌梗塞 的的指标如 CK-MB 、 Myo 、 cTn 相比较，其 动力学曲线表明，其 产生的时间区不同 ( 如 下图 ) 三 .IMA 的测定 ? IMA 测定方法是采用白蛋白结合钴试验 (ACB 试验 ).Bar-Or 等首