急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表.docxVIP

C3 C3是否与他人共用牙刷？ ①否 ②是 □ 附件: 急性乙型病毒性肝炎病例个案调查表 病例编号： （此项为“病例所在县区编码+患者出生日期” 者出生日期为2010年1月8日，则病例编码为 所在县区编码： 调查单位类别： ①医疗机构 ②疾控机构 □□□□□□□□□□□□□□ ，共14位，如台州市椒江区编码 331002 患 33100220100108) □□□□□□ □ A基本情况 A1患者姓名： （患儿家长姓名: ) A2性别：①男 ②女 □ A3出生日期： 年 月 日 A4民族：①汉族 ②蒙族 ③藏族④维吾尔族 ⑤壮族 □ ⑥回族 ⑦满族 ⑧其它（请注明） A5文化程度： □ ①小学及以下 ②初中 ③咼中（中专） ④大专⑤本科及以上 A6婚姻：①未婚 ②已婚 ③离异④同居 ⑤丧偶 □ A7现住址： ，联系电话： A8居住地类型： ①城镇 ②农村 □ A9家庭地址: A10本次诊断单位级别： 口 村级医生 ②乡镇医院 ③区县级医院 ④地市级医院 ⑤省级医院 A11诊断依据：症状体征 ①有 ②无 口 乙肝病毒血清学检查（可多选）：①肝脏生化检查异常 HBsAg阳性 抗-HBc IgM 1:1000 以上 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变 TOC \o 1-5 \h \z 恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs阳性 口 A12出生地点：①县级以上医院 ②乡镇卫生院 ③在家分娩 口