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表 AQ-09 建设工程分包单位安全生产条件报审表
名称： 燃气工程 编号：
致 监理项目部 （监理单位）
经审查，我方认为： 工程有限责任公司 （分包单位）具有承担下列
工程的施工资质和施工能力， 可以保证本工程项目按合同的规定进行施工， 分包
后，我方仍承担施工总承包单位的全部责任。 现报送分包单位的有关资质， 请予
以审查确认。
附件： 1. 施工总承包单位对分包单位安全生产条件审核意见：
2. 分包单位安全生产许可证：
3. 分包部位安全技术保证措施：
4. 分包部位特种作业人员的岗位操作证书：
5. 施工总承包单位与分包单位的安全协议书：
分包工程名称 工程数量 拟分包工程合同额
室内燃气安装
室外庭院管网
施工单位（章）：
项目负责人： 日期：
监理工程师审查意见：
监理工程师： 日期：
总监理工程师审查意见：
项目监理机构（章） ：
总监理工程师： 日期：
注：本表由施工单位填写、监理单位、施工单位、建设单位各存一份。
附录 B 安全监理工作用表
表 AQ-01 建设工程开工安全工作报审表
工程名称： 燃气工程 编号：
致 监理项目部 （监理单位）
我方承担的 燃气工程，开工前安全准备工作已完成，
并报请审查如下资料：
一、 施工单位资质和安全生产许可证： □
二、 安全生产保证的组织机构： □
三、 专职安全生产管理人员任命文件： □
四、 安全生产责任制、安全生产规章制度： □
五、 项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核证书： □
六、 特种作业人员的操作资格证书： □
七、 施工组织设计中安全技术措施已审核签认： □
八、 结合本工程编制的应急救援预案经审核签认： □
九、 安全防护措施费用使用计划已编制、审核签认： □
以上情况请审查并批准开工。
施工单位（章）：
项目负责人： 日期：
审查意见：
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