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道路交通事故死亡赔偿协议书范本
甲 方:
(受害人父亲 )身份证号码:
(受害人母亲 )身份证号码:
(受害人儿子 )身份证号码:
法定代理人: 身份证号码:
(受害人妻子 )身份证号码:
乙 方:
(驾驶人父亲 )身份证号码:
(驾驶人妻子 )身份证号码:
年 月 日 时 分许, *** 驾驶车牌号为 的车行驶至 *******
时发生交通事故,致 死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自
愿达成如下协议:
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目 (包括
丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理
事故家属误工费、交通费、住宿费等 )共计 万元 (小写:元 )整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项, 并放弃对乙方的其他一切
权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。
若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求, 由甲方负
责。
三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方
均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的
方式解决 (如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等 )。通过诉
讼方式解决的, 若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与
本协议不一致, 双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。 相关
办案费用由乙方承担。
四、乙方于 XX 年 4 月 17 日已向甲方 支付
赔偿金 元,乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔
偿金 元,剩余款项 元于 日内全部付清。未付款项采取转帐方
式转入 银行 帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配, 如
产生分配纠纷与乙方一概无关。
五、甲方对乙方的违法行为表示谅解, 保证不再要求司法部
门追究乙方的任何行政、 刑事责任, 并保证在必要时配合乙方向
司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔
偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付,
由乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权
利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿 ; 甲方保证其提供的资料真
实有效,若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误,
乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除 ;若本协议被确
认无效, 甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方, 从新协商或
由有权机关处理。
八、甲、 乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方
支付违约金壹拾伍万元。
九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。
十、本协议一式四份,自两方签字后生效,甲、乙双方各执
一份,交警部门留存一份,保险公司一份,具有同等法律效力。
附:交警部门赔偿计算表
甲方: (签章 ) 乙方: (签章 )
见证人: (签章 )
年月日
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