2010年市新型农村合作医疗统筹补偿方案.docxVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 2010年市新型农村合作医疗统筹补偿方案 为进一步巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度，加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，根据省卫生厅等四部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗的实施意见》（鲁卫农卫发〔2009〕5号）要求，充分考虑参合农民医疗消费上升、医药费用自然增长、国家基本药物报销比例提高以及手足口病、甲型H1H1流感等突发事件对新农合基金运行的影响，结合我市实际，制定以下补偿实施方案。一、基本原则1、坚持以大病（住院）补偿为主、兼顾门诊受益面。逐步提高筹资标准和保障水平，各级财政补助资金主要用于住院统筹，农民个人缴费主要用于门诊统筹。2、坚持市域内统一补偿方案。实行住院统筹加门诊统筹模式，以县区为单位实行基金统筹和集中核算管理，合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。3、坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余。严格规范医疗服务行为，加强基金监管，既要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。4、坚持以人为本、便民利民宗旨。逐步简化就诊和报销程序，方便参合农民，实现参合农民在市内所有定点医疗机构自主选择就医、出院即时结算报销。5、坚持合理利用医疗卫生资源。通过科学制定补偿政策，引导参合农民首选到基层医疗机构就诊，合理降低医药费用，减轻农民负担。6、坚持政策的相对稳定性、连续性和可持续发展。原则上统筹补偿方案的调整应从新年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合补偿政策。二、筹资标准2010年，新农合筹资水平提高到每人每年120元。其中，中央和省财政对我市各县区补助70元/人，市级、县区级财政分别补助9元/人、21元/人，农民个人缴费标准仍为20元/人。三、补偿范围新农合基金用于支付《国家基本药物目录》和《山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录（2009年版）》内的药品费用、新农合诊疗项目内的诊疗费用。充分发挥新农合在重大疾病防治中的保障作用，将甲型H1N1流感患者使用的磷酸奥司他韦（达菲）、扎那米韦，手足口病患儿使用的丙种球蛋白纳入定点救治医疗机构的新农合补偿范围。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，违反基本药物政策和药品价格政策规定而造成的不合理费用，以及新农合政策规定不予补偿范围内项目，新农合基金均不予支付。四、住院补偿（一）起付线和补偿比例。参合农民在县级以上卫生行政部门认可的一级及以上定点医疗机构住院发生的可补偿费用，起付线以下的费用不予补偿，起付线以上的费用按规定的统一比例补偿。一级定点医疗机构：起付线为150元，150元以上部分的补偿比例为65%；二级定点医疗机构：起付线为500元，500元以上部分的补偿比例为50%；三级定点医疗机构：起付线500元，500元以上部分的补偿比例为35%；1、鼓励和引导参合农民利用国家基本药物目录内药品和中医药服务，在定点医疗机构住院期间使用国家基本药物基层部分目录内药品补偿比例提高10%，中医药费用（不含中成药）补偿比例提高10%（同属于国家基本药物基层部分范围的中药补偿比例只提高10%）。住院患者的针灸治疗费用补偿比例为90%（仅限设有中医科且有中医助理及以上执业医师的一级及以上定点医疗机构，各县区可制定具体管理办法）。2、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步：计算住院总费用中的可补偿医疗费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去住院起付线后，剩余部分乘以相应补偿比例；第二步：将住院总费用中的国家基本药物或中医药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院实际补偿金额。3、参合农民当年内在同一个医院住院只扣除一次起付线。4、对于未经县区转诊备案，在省内市外新农合定点医疗机构住院治疗的可按规定补偿比例的60%予以补偿；未经县区转诊备案，在省外就医和省内非定点医疗机构就医（参合农民工在务工地就医和急诊除外）的不予补偿。（二）住院补偿封顶线（最高支付限额）。以参合患者当年内实际获得的统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算，最高限额统一提高到5万元。（三）具有我市农村户籍、符合国家有关政策（凭计划生育服务手册或准生证）的参合孕产妇在定点助产机构住院分娩，同时享受农村孕产妇住院分娩专项定额补助和新农合定额补偿（符合计划生育政策、但未参加新农合的农村孕产妇只享受农村孕产妇住院分娩补助）。凡在取得助产技术服务资格的一级（一般乡镇卫生院仅限平产）及以上新农合定点医疗机构住院分娩，正常产和阴道手术助产的给予每人200元定额补偿，符合指征的剖宫产手术的给予每人500元定额补偿。各级助产定点机构必须严格按照《山东省农村孕产妇住院分娩项目实施方案》规定的住院分娩基本服务项目标