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受理日期年月日受理号实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称盖章实验室名称备案生物安全实验室等级法定代表签字实验室负责人签字填报日期卫生厅制单位名称组织机构代码单位通讯地址邮政编码上级主管单位单位法人代表实验室名称实验室备案等级实验室诵讯地址邮政编码实验室具体方位实验室负责人联系电话传真实验室工作人员情况含负责人姓名职称年龄是否持证职责人员统计总人数高级中级初级其它实验室启用时间年月日实验室使用目的病原检测教学临床诊断生产科学研究其它注明实验室使用频率小于天年天年天年大于天年备案单位保证书本备案
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受理日期 年_月_日
受理号
BSL-BSL-2 实验室及活动备案申请表
实验室设立单位全称（盖章）：
实验室名称：
备案生物安全实验室等级： □ BSL-1 □ BSL-2
法定代表（签字）
实验室负责人（签字）
填报日期：
卫生厅制
单位名称
组织机构代码
单位通讯地址
邮政编码
上级主管单位
单位法人代表
实验室名称
实验室备案等级
□ BSL-1 □ BSL-2
实验室诵讯地址
邮政编码
实验室具体方位
实验室负责人
联系电话
传真 E-mail
实验
室工
作人
员情 况（含
负责
人）
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职
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