医院感染管理制度流程.docx

医院感染管理应知应会 一、医院感染管理制度 标准预防原则 （一） 概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组 预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用 手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注 射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的 物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分 泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感 染因子的原则。 （二） 基本特点： 1、 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病 的传播。 2、 强调双向保护。 3、 根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接 触隔离、空气隔离、飞沫隔离。 （三） 不同传播途径疾病的隔离与预防 1、 接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐 药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上， 还应采取接触传播的隔离与预防。 2、 空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘 等，在标准预防的基础上，还应采取空气传播的隔离与 预防。 3、 飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白 喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎 等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与 预防。 医院消毒隔离制度 1、 医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时 应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后 应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫 生间、会议室等。 2、 工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规 程。 3、 医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。 4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分 开。 5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、 门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦 拭。地面每天拖擦 1-2 次，遇污染要随时消毒。 6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑 螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。 7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染 病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污 水净化措施，进行污水无害化处理。 8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天 2 次 空气消毒，时间为 30-60 分钟，有记录，根据环境卫生学监 测制度要求做细菌培养。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无 菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器 械和用品必须消毒。 10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便 器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、 引流物必须经消毒处理后倒入下水道。 11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医 疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。 12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗 -HIV 、抗 - HCV 、 HBsAg 、ALT 、抗 TP 等筛查，结果阳性者严格执行 消毒隔离。 医院感染病例监测报告制度 1、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测， 以掌握我院医院感染发病特点，为我院感染控制提供科 学依据。 2、 医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标 准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。 3、 各临床科室 24 小时内对感染病例进行上报。 4、 确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按 《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报 告。 5、 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本 科“临床感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析 及辅助检查，确定的院内感染病例及时上报。 6、 医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结，上报 主管院长及相关职能部门，每季度写出分析报告，并进 行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保 存。 一次性使用医疗用品、器械和器具管理制度 1、 各科室使用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科 统一集中采购，并保证证件齐全，禁止任何单位和个人 购买。医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器 械和器具的相关证件进行定期审核。 2、 医院加强对一次性使用无菌医疗用品的管理，设备科 负责临床常用一次性使用无菌医疗用品的的发放工作， 并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格 产品。 3、 凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由 供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，规范化处理。 4、 各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处 理程序进行处置。 5、 建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的 批次检验报告、灭菌日期、出厂日期（必须超过 10 天以 上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方 法等符合要求。 6、 严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以 及包装上未注明灭菌日期的产品进入临床，确保一次性 无菌医疗用品在有效期内使用。 7、 在使