典型事故二十五：云南省陆良县宏盈磷业有限公司“3.13”中毒窒息事故.pdfVIP

典型事故二十五：云南省陆良县宏盈磷业有限公司“3.13”中毒窒息事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2011 年3 月13 日14:50 左右，陆良县宏盈磷业有限责任公司在清理2#炉1# 精制槽泥磷过程中，发生中毒事故，导致承包商工人 3 人死亡，1 人受伤住院。 2 、事故原因 （1）直接原因 2 号炉精制槽共2 台，发生事故为1#槽，在清淤作业过程中，随着泥磷的不 断清出，槽内水位不断下降，部分泥磷露出水面，遇空气后发生自燃，产生大量 有毒有害气体，致使槽内人员吸入有毒有害气体中毒窒息伤亡。 （2 ）间接原因 ①企业将清淤工程承包给没有资质的个人，生产企业以包代管，未履行生产 企业的监管责任。 ②作业人员上岗前未接受相应的安全教育和培训，作业人员对所从事的工作 涉及的危险因素或环节不是很清楚，作业过程中未采取任何防护和保护措施，不 具备相应的紧急处置应对能力。 ③企业安全管理不严，没有严格执行进入受限空间作业的安全管理规程，违 章指挥、违章作业，作业现场未设安全监护人。 ④没有做好有毒有害气体检测和分析，对隔离措施、通风排毒、呼吸防护及 逃生救护、应急处置等措施没有落实到位。 （二）基本情况 陆良县宏盈磷业有限责任公司是一家以生产工业黄磷为主的磷化工企业，公 司设计生产能力为20000 吨/年，2005 年建成投产。公司于2010 年11 月21 日停 止生产， 2 月18 日开始检修。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 陆良县宏盈磷业有限责任公司与该公司泥磷加工承包人胥某 2011 年 某签订《清理污水循环池泥磷协议》，胥某某委托董某某签 1 月5 日 订协议并负责现场管理。 胥某某通过电话联系马龙县的王某某，让王某某雇佣劳力进 3 月9 日 行清理泥磷工作，后王某某在马龙县雇佣了6 名工人。 早晨 7 人开始清理黄磷车间精制槽中的泥磷。 3 月10 日 开始 清理到2#炉1#精制槽，作业安排为：4 人在槽内负责清 3 月13 日 理，3 人在槽外辅助作业。 公司设备检修人员发现黄磷车间2#炉1#精制槽上出现较大 烟雾，检修管理负责人、公司生产部长杨某某立即赶到事故 现场，承包清理槽内泥磷工作的现场负责人董某某说，是 14:50 3 月13 日 1#精制槽内泥磷燃烧了，清理泥磷的4 人还在槽内。得知情 左右 况后，杨某某组织公司停产检修的20 余人立即实施救援。 当时槽内泥磷燃烧产生的烟雾很浓，无法看清槽内情况，救 援人员采用消防水进行灭火压烟等措施进行救人。 先救起二人，背到平地上用清水冲洗，并及时拨打120 急 15:05 3 月13 日 救。二人及时送往陆良县人民医院救治，当晚转入曲靖市第 左右 一人民医院救治。 15:10 又救起了二人，这时120 急救车也已赶到现场。经随车120 3 月13 日 左右 医生确诊，二人已死亡。 凌晨 1 人在救治期间死亡。 3 月26 日 3:00 （四）事故损失情况 事故导致3 人死亡（其中2 人当场死亡，另1 人医治无效死亡），1 人受伤。 直接经济损失125.68 万元。事故现场照片如下面图所示。 图1 黄磷车间全貌 图2